Stärkt konstitutionell beredskap

Utgångspunkten – Sverige ska kunna styras i kriser

Kommitténs deluppdrag har samband. De rör till stor del riksdagens och regeringens verksamhet och ansvar i krig och andra kriser. Inom ramen för direktiven har kommittén därför försökt att lägga ett helhetsperspektiv till grund för sina överväganden och förslag.

En allmän utgångspunkt som har betydelse för alla deluppdrag är att Sverige behöver kunna styras på ett demokratiskt, effektivt och rättsenligt sätt även i nödlägen av olika slag. Det allmänna har ett ansvar för att skydda befolkningen och riket. Det gäller i fredstida kriser likaväl som i krig och krigsfara. Skyddsuppgiften vilar till stor del på regeringen, som enligt grundlag styr riket, och på riksdagen, som bl.a. stiftar lagar och granskar regeringen. För att kunna ta sitt ansvar behöver regeringen ha adekvata befogenheter samtidigt som riksdagen upprätthåller sin verksamhet och fullgör sina uppgifter.

I krig och andra kriser kan det allmänna behöva vidta särskilda åtgärder för att skydda befolkningen och riket från faror och hot. Förhållandena kan samtidigt göra det svårt för statsorganen att arbeta på vanligt sätt. Kommittén anser att regeringsformen bör innehålla regler som gör det möjligt för riksdagen och regeringen att agera med stöd i lag även i sådana situationer. Liksom hittills bör planeringen för kriser inte bygga på s.k. konstitutionell nödrätt. När kriser hanteras bör vidare även andra grundläggande principer för vårt demokratiska statsskick upprätthållas så långt det över huvud taget är möjligt. Det gäller inte minst respekten för alla människors lika värde och skyddet för grundläggande fri- och rättigheter.

Riksdagens möjligheter att sammanträda stärks

Riksdagen sammanträder enligt regeringsformen till riksmöte varje år. Riksmötet hålls i Stockholm, om inte riksdagen eller talmannen bestämmer annat av hänsyn till riksdagens säkerhet eller frihet.

Både kammaren och utskotten omfattas av bestämmelsen om att riksmötet hålls i Stockholm. Stockholm har tolkats som Stockholms län, trots att det tidigare stod ”huvudstaden” i bestämmelsen och ändringen till Stockholm inte var tänkt att innebära något nytt i sak.

Covid-19-pandemin påverkade riksdagens arbetsformer och ledde till frågor om hur riksdagen kan sammanträda. Reglerna om sammanträdesort kom till i en tid när de tekniska förutsättningarna för att delta i möten på distans såg helt annorlunda ut jämfört med i dag. Grundlagsreglerna anses inte tillåta att kammaren eller utskotten sammanträder helt digitalt, dvs. utan att ett fysiskt möte äger rum på en viss ort. Däremot hindrar regeringsformen inte att s.k. hybridmöten hålls med stöd av bestämmelser i riksdagsordningen.

Kommittén bedömer att utgångspunkten liksom hittills bör vara att sammanträden i riksdagen hålls med ledamöterna närvarande fysiskt på en förutbestämd ort. Stockholm bör även framöver anges som sammanträdesort för riksmötet. Med Stockholm bör enligt kommittén avses det område som, utan att knytas till Stockholms kommun eller något annat rättsligt eller administrativt bestämt område, i normalt språkbruk motsvarar Stockholm som stad eller ort.

Vidare bedömer kommittén att det på samma sätt som i dag bör vara möjligt att göra undantag från huvudregeln om sammanträdesort i vissa fall. Riksmötet bör liksom hittills kunna hållas på annan ort av hänsyn till riksdagens säkerhet eller frihet. För att säkerställa riksdagens funktion föreslås dock att riksmötet framöver ska kunna hållas utanför Stockholm även av andra tvingande skäl. Kommittén anser inte att det bör göras möjligt att dela upp riksdagen genom att låta kammaren och utskotten sammanträda på olika orter.

När det gäller helt digitala sammanträden bedömer kommittén att det i vissa svåra situationer skulle kunna leda till problem att sådana sammanträden inte är tillåtna. Kommittén föreslår därför en ny bestämmelse i regeringsformen som innebär att riksdagen i riksdagsordningen kan föreskriva att sammanträden får hållas utan att äga rum på en viss ort, dvs. helt digitalt, om det krävs av hänsyn till riksdagens säkerhet eller frihet eller andra tvingande skäl.

Krigsdelegationen behålls för de yttersta nödfallen

Krigsdelegationen är ett organ som utses efter varje riksdagsval och som ska träda i riksdagens ställe – tillfälligt ersätta riksdagen – om Sverige kommer i krig eller krigsfara och förhållandena kräver det.

Krigsdelegationen består av talmannen som ordförande och av

50 andra ledamöter som riksdagen väljer inom sig. Beslutet att delegationen ska träda i riksdagens ställe fattas av Utrikesnämndens ledamöter. I krigsfara ska även statsministern delta i beslutet.

Reglerna om krigsdelegationen kom till på 1960-talet och har inte varit föremål för någon övergripande översyn sedan den nuvarande regeringsformen trädde i kraft 1975. Sverige har hittills inte varit i ett sådant läge att delegationen har behövt träda i riksdagens ställe.

Kommittén bedömer att ordningen med en krigsdelegation, som i och för sig är ovanlig i ett internationellt perspektiv, fortfarande är ett ändamålsenligt sätt att kunna organisera riksdagens arbete i krig och krigsfara. Genom att låta krigsdelegationen träda i riksdagens ställe är det sannolikt att det parlamentariska statsskicket i vissa fall går att upprätthålla under längre tid än vad som annars hade varit fallet. Kommittén anser därför att krigsdelegationen bör behållas.

När det gäller krigsdelegationens sammansättning, funktion och befogenheter bedömer kommittén att nuvarande regler till stor del är ändamålsenliga. Vissa justeringar föreslås dock, bl.a. följande:

• Talmannen ska vara ordförande i men inte längre ledamot av krigsdelegationen. Talmannen ska alltså leda delegationens arbete och sammanträden men inte utöva någon rösträtt. Till följd av detta ska riksdagen framöver välja 51 ledamöter i stället för 50.

• En riksdagsledamot som utses till statsråd ska till skillnad från i dag inte kunna vara ledamot i krigsdelegationen.

• Två eller flera riksdagspartier ska i fortsättningen inte kunna gå samman (bilda s.k. kartell) när krigsdelegationen väljs.

• Krigsdelegationen ska inte ha rätt att själv ändra eller upphäva bestämmelser om antalet ledamöter i delegationen.

• Reglerna om hur det går till när det prövas om krigsdelegationen ska träda i riksdagens ställe ska kompletteras, bl.a. ska även statsministern kunna sammankalla beslutsfattarna.

Tillämpningsområdet för reglerna om krig och krigsfara

Bestämmelserna om krig och krigsfara i 15 kap. regeringsformen handlar om krigsdelegationen men också om exempelvis regeringens befogenheter, begränsningar av fri- och rättigheter, statschefen och val till riksdagen. Bestämmelserna är långtgående och gör det möjligt att i stor utsträckning avvika från vad som gäller i normala fall.

Grundlagsutredningen bedömde 2008 att det fanns en risk för att vissa av reglerna kunde bli tillämpliga trots att det inte var motiverat, exempelvis om Sverige skulle dras in i en väpnad konflikt utomlands. Utredningen föreslog därför att somliga bestämmelser skulle vara tillämpliga endast vid krig eller krigsfara ”som rör rikets bestånd eller territoriella integritet” (betänkandet En reformerad grundlag, SOU 2008:125). Regeringen gick emellertid inte vidare med förslaget.

Kommittén har nu gått igenom frågan på nytt och tagit hänsyn bl.a. till de senaste årens säkerhetspolitiska utveckling samt följderna av ett medlemskap i Nordatlantiska fördragsorganisationen (Nato).

Kommitténs bedömning är att det inte finns anledning att ändra tillämpningsområdet för bestämmelserna om krig och krigsfara i 15 kap. regeringsformen. Det nuvarande tillämpningsområdet är i allt väsentligt ändamålsenligt utformat och tillgodoser de intressen som finns av både flexibilitet och restriktivitet. Reglerna om krig och krigsfara kan tillämpas i relativt många olika fall, utifrån regeringens och riksdagens värdering av de närmare omständigheterna, samtidigt som de aldrig kan sägas bli tillämpliga med automatik.

Nya möjligheter till normgivning i allvarliga kriser

I likhet med krig och krigsfara kräver allvarliga fredstida kriser vanligtvis åtgärder från samhällets sida. Det gäller oavsett om krisen i det enskilda fallet är t.ex. en svår naturkatastrof, en ovanligt stor och svårartad olycka, ett storskaligt terroristattentat, en allvarlig pandemi eller en omfattande störning av kritisk infrastruktur.

Kommitténs uppdrag har varit att ta ställning till om regeringens normgivningskompetens i allvarliga fredstida kriser bör utvidgas, dvs. om regeringen bör ha större möjligheter att besluta föreskrifter i sådana situationer. Den grundläggande frågan är om regeringen i vissa allvarliga och brådskande fall bör kunna besluta föreskrifter om sådant som annars bara riksdagen får besluta föreskrifter om.

Uppdraget har inte tagit sikte på någon speciell typ av kris utan avsett allvarliga fredstida kriser i allmänhet. Det har inte avsett andra befogenheter för regeringen än sådana som gäller normgivning.

Regeringens nuvarande möjligheter till normgivning

Hur normgivningsmakten – rätten att meddela föreskrifter – är fördelad mellan riksdagen och regeringen framgår av bestämmelser i 8 kap. regeringsformen. Tanken bakom bestämmelserna är att föreskrifter som är särskilt betydelsefulla för medborgarna och för samhällslivet i övrigt normalt ska meddelas av riksdagen genom lag.

Det är endast riksdagen som får stifta grundlag. Med några få undantag är det vidare bara riksdagen som får meddela föreskrifter som begränsar enskildas grundläggande fri- och rättigheter. Till det s.k. obligatoriska lagområdet hör också civilrätten – alltså regler om bl.a. köp, anställningar och fastigheter – samt föreskrifter om t.ex. skatt, konkurs och utgivning och giltighet av sedlar och mynt.

Vid sidan av det obligatoriska lagområdet finns det ett fakultativt lagområde. På detta kan riksdagen meddela föreskrifter själv eller låta regeringen meddela föreskrifter genom förordning. Delegation sker genom bemyndigande i lag. Till det fakultativa lagområdet hör bl.a. sådana offentligrättsliga föreskrifter som gäller skyldigheter för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Till området hör också föreskrifter om kommunernas och regionernas befogenheter och åligganden.

Slutligen finns det ett område på vilket regeringen får meddela föreskrifter självständigt, utan bemyndigande av riksdagen. Hit hör bl.a. föreskrifter som är gynnande eller neutrala för enskilda.

Dessa regler om regeringens möjligheter att meddela föreskrifter gäller under normala förhållanden likaväl som i allvarliga fredstida kriser. Endast vid krigsförhållanden medger regeringsformen avvikelser. I och för sådana fall kan riksdagen bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter även inom det obligatoriska lagområdet.

God författningsberedskap är en given utgångspunkt

Kommittén bedömer att utgångspunkten för svensk krishantering liksom hittills bör vara att de föreskrifter som kan behövas för att hantera en kris antas i förväg, inte under krisen. Det ska med andra ord finnas en författningsberedskap i form av beslutade regler som anger vilka åtgärder som kan vidtas när en kris kommer. Dessa regler ska tas fram genom det vanliga lagstiftningsförfarandet. Det ger bäst förutsättningar för väl genomarbetade, verkningsfulla och rättssäkra bestämmelser. Krishanteringen blir också förutsebar.

Det lagstiftningsarbete som krävs för att åstadkomma en god författningsberedskap är till stor del sektorsspecifikt. Det handlar om att smittskyddslagstiftningen ska vara förberedd för pandemier, att det ska finnas lagstiftning för att hantera kärntekniska olyckor osv. En god författningsberedskap förutsätter samtidigt ett visst helhetstänkande vad gäller t.ex. begreppsbildning och lagteknisk utformning av berörda författningar, eftersom en allvarlig kris ofta kan ha effekter på flera samhällsområden. Endast om arbetet med relevant lagstiftning inom olika områden hålls samman kan en god författningsberedskap uppnås, upprätthållas och utvecklas.

Regeringsformen bör kompletteras i två avseenden

Genom ett löpande lagstiftningsarbete går föreskrifter för allvarliga fredstida kriser till stor del att besluta i förväg. Regeringsformen ger relativt goda förutsättningar för att ta fram beredskapslagstiftning, vid behov med bemyndiganden till regeringen på det fakultativa lagområdet. Sådan lagstiftning finns också på många områden.

Om det visar sig att befintlig lagstiftning inte räcker till och att nya föreskrifter behövs under en pågående kris gör regeringsformen det möjligt att ta fram nya bestämmelser förhållandevis snabbt. Det finns flera sätt att skynda på lagstiftningsprocessen när så krävs.

Kommittén kan dock konstatera att regeringsformens nuvarande utformning medför två svårigheter i allvarliga fredstida kriser.

För det första innebär regleringen att riksdagen – till skillnad från vid krigsförhållanden – inte får bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter inom det obligatoriska lagområdet i en allvarlig fredstida kris. Detta begränsar möjligheten att bygga upp god författningsberedskap och kan leda till problem även under en pågående kris. När delegation är omöjlig måste riksdagen meddela alla föreskrifter själv, oavsett hur detaljerade de är eller hur ofta de behöver ändras.

Den andra svårigheten hänger samman med att författningsberedskapen alltid kommer att ha luckor, eftersom alla behov av föreskrifter inte går att förutse. Det beror på att vissa kriser är oväntade men också på att varje kris har sitt eget förlopp och sina egna konsekvenser. Vilka regler som behövs kan variera stort.

Att det finns luckor och behövs nya föreskrifter under en kris behöver inte vara ett problem, om det finns tid att lagstifta på vanligt sätt. Kommittén bedömer dock att regeringsformen saknar en ändamålsenlig lösning för exceptionella situationer då föreskrifter på det obligatoriska eller fakultativa lagområdet behövs i princip omedelbart, dvs. under dagen eller inom några få dagar. Sådana fall är ovanliga men kommitténs genomgång visar att de kan inträffa. Det kan vara fråga om situationer när det skulle få allvarliga följder om föreskrifter dröjde, t.ex. vid en svår kärnteknisk olycka eller under en pandemi med snabb spridning och hög dödlighet. Det kan också handla om t.ex. allvarliga angrepp mot betalningssystem eller annan infrastruktur, storskaliga terroristattentat, akuta faser av en finanskris eller vid svåra följdverkningar av sådana händelser.

Kommittén konstaterar att regeringsformens bestämmelser om normgivningsmakten har principiell betydelse och att förändringar av dessa kan vara förenade med risker. Det kan t.ex. inte uteslutas att särskilda lösningar för kriser, som ger regeringen större makt, kan komma att användas i fall som de inte är avsedda för. Flera länder har samtidigt grundlagsregler som möjliggör ett särskilt snabbt agerande i nödlägen och det finns internationella rekommendationer om hur sådana regler kan byggas upp. Med noggrant utformade regler bör det enligt kommitténs bedömning gå att tillgodose både intresset av en effektiv normgivning i kriser, till skydd för befolkningen och riket, och intresset av restriktivitet och demokratisk kontroll.

Kommittén bedömer mot denna bakgrund att regeringsformen bör kompletteras med särskilda regler om normgivning i kriser. Förutsättningarna för författningsberedskap bör stärkas genom en möjlighet för riksdagen att ta fram bemyndiganden till regeringen på det obligatoriska lagområdet, som kan användas i händelse av en kris. Regeringen bör samtidigt i exceptionella situationer kunna meddela tillfälliga föreskrifter på hela lagområdet utan bemyndigande av riksdagen men under riksdagens överinseende och kontroll. På så sätt får regeringen förutsättningar att styra riket även i mycket svåra lägen. Riksdagen behåller sin roll som folkets främsta företrädare med uppgift att granska och utkräva ansvar av regeringen.

Förslaget till nya grundlagsregler om normgivning i kriser

Kommitténs förslag innebär att särskilda regler om normgivning i allvarliga fredstida krissituationer ska införas i regeringsformen.

Riksdagen ska i sådana situationer kunna ge regeringen särskilda befogenheter att meddela föreskrifter, om det behövs för att hantera krisen. Regleringen ska vara utformad så att den kan tillämpas enbart när det finns ett brett parlamentariskt stöd för detta. Riksdagen ska hela tiden ha kvar ett avgörande inflytande över normgivningen.

För att regeringen ska få särskilda normgivningsbefogenheter ska det enligt förslaget krävas ett beslut; ett slags aktiveringsbeslut. Ett sådant beslut ska kunna fattas av riksdagen om det råder en allvarlig fredstida krissituation och förhållandena kräver det. Beslutet ska fordra att minst tre fjärdedelar av de röstande enas om det.

I undantagsfall ska regeringen kunna fatta aktiveringsbeslutet själv. Det gäller om det är uppenbart att riksdagens beslut inte kan avvaktas. Så kan vara fallet t.ex. om nya föreskrifter på lagområdet behövs under dagen eller i ett läge då riksdagen tillfälligtvis inte kan fullgöra sina uppgifter. Regeringens beslut ska så snart som möjligt underställas riksdagen för prövning. För att riksdagen ska godkänna det ska det krävas att tre fjärdedelar av de röstande enas om saken.

Ett aktiveringsbeslut ska enligt förslaget få två konsekvenser. För det första ska riksdagen kunna delegera föreskriftsrätt till

regeringen på samma sätt som under krigsförhållanden. Riksdagen ska alltså kunna besluta lagar med bemyndiganden till regeringen att meddela föreskrifter om t.ex. köp, anställningar, begränsningar av rörelsefriheten och annat som hör till det obligatoriska lagområdet. Lagar med sådana bemyndiganden ska kunna beslutas av riksdagen dels i förväg, under normala förhållanden, dels under en pågående kris. För att regeringen ska kunna använda bemyndigandena ska det i båda fallen dock krävas att ett aktiveringsbeslut har fattats.

För det andra ska regeringen efter ett aktiveringsbeslut i exceptionella fall kunna meddela föreskrifter på lagområdet utan bemyndigande i lag. Det gäller om ett dröjsmål skulle leda till avsevärt men för angelägna allmänna intressen. Regleringen är avsedd för närmast akuta skeden av en kris, då det finns ett brådskande behov av nya föreskrifter på lagområdet och det skulle få svåra följder att avvakta riksdagens behandling av ett lagförslag. Regeringens föreskrifter ska vara tidsbegränsade och gälla längst tre månader. De ska så snart som möjligt underställas riksdagen för prövning. För att riksdagen ska godkänna dem ska det krävas att tre fjärdedelar av de röstande enas om det.

Riksdagen ska när som helst kunna besluta att regeringen inte längre ska ha de särskilda befogenheterna att meddela föreskrifter. Även regeringen ska kunna fatta ett sådant beslut. Om det inte längre råder en allvarlig fredstida krissituation eller befogenheterna inte längre behövs ska beslutet vara obligatoriskt att fatta.

Förslaget innebär inte att riksdagen förlorar någon del av sin normgivningsmakt. Riksdagen kan alltså hela tiden stifta lagar som ändrar eller upphäver regeringens föreskrifter, även när regeringen har fått särskilda befogenheter att meddela föreskrifter.

Kommittén föreslår att de nya normgivningsreglerna införs i ett nytt kapitel i regeringsformen om allvarliga fredstida krissituationer.

Slutligen föreslår kommittén att en motsvarande möjlighet för regeringen att i exceptionella fall meddela föreskrifter på lagområdet utan bemyndigande i lag ska införas även för krigsförhållanden.

Genomförande och konsekvenser av förslagen

De grundlagsändringar som kommittén föreslår bör kunna träda i kraft den 1 januari 2027. Detsamma gäller vissa kompletterande ändringar i riksdagsordningen som kommittén också föreslår.

Kommittén bedömer att de förslag som lämnas stärker Sveriges beredskap för krig och andra kriser. De bidrar till att Sverige kan styras på ett demokratiskt, effektivt och rättsenligt sätt även i sådana situationer. Riksdagens möjligheter att upprätthålla sin verksamhet förbättras och det införs en konstitutionellt reglerad ordning för hur exceptionellt brådskande lagstiftningsbehov ska kunna tas om hand. Samtidigt stärks de konstitutionella förutsättningarna för att i förväg ta fram beredskapslagstiftning för allvarliga fredstida krissituationer.

Förslaget om normgivning i kriser medför inte några utökade möjligheter att begränsa grundläggande fri- och rättigheter eller att inskränka den kommunala självstyrelsen. De ramar som gäller i de avseendena kommer att vara oförändrade. Det nya är att regeringen i vissa fall kommer att ha samma befogenheter som riksdagen att införa begränsningar och inskränkningar, som prövas av riksdagen i efterhand. Riksdagens finans- och kontrollmakt är oförändrad.

Förslagen har inte några omedelbara ekonomiska konsekvenser vare sig för staten, kommuner eller regioner eller för företag eller andra enskilda. Vissa av förslagen öppnar dock upp för framtida föreskrifter på lägre nivå, som kan komma att ha både ekonomiska och andra konsekvenser. Dessa konsekvenser kan inte anges nu utan får analyseras om och när föreskrifterna tas fram.

Vid händelser med många skadade eller sjuka kan det ibland vara svårt, eller till och med omöjligt, för en enskild kommun eller region att själv klara av att möta alla de vårdbehov som uppstår. De är då beroende av hjälp från andra kommuner eller regioner. I sådana situationer kan kommunernas och regionernas olika organisationer och arbetssätt blir en utmaning när de ska samverka med varandra eller med statliga aktörer när samordning behöver uppnås på nationell nivå.

För att hälso- och sjukvården ska kunna fungera också under svåra påfrestningar krävs ett system för samverkan och ledning där ansvarsförhållandena är tydliga. De samlade nationella resurserna behöver kunna användas på ett effektivt sätt.

Ett system för en bättre beredskap

Utredningen lämnar flera förslag som tillsammans skapar en ordning för hälso- och sjukvårdens beredskap, som bygger på kommuners och regioners ansvar, som möjliggör utjämning av resurser över landet och som tar höjd för sådana extrema utmaningar som kommer av krig. Förslagen utgår ifrån att bestämmelsen om vård som inte kan anstå också införs i hälso- och sjukvårdslagen.

I korthet innebär förslagen att kommuner och regioner ska planera sina verksamheter och vidta åtgärder utifrån alla de faktorer som riskerar att negativt påverka förmågan att bedriva god vård (risker och sårbarheter) samt utifrån statliga planeringsansvisningar för civilt försvar. Vidare ställs krav på att kommuner och regioner tänker igenom, och i planer redovisar, hur de avser leda sina komplexa organisationer, med många olika utförare, vid händelser som negativt påverkar förmågan att bedriva vård.

Vid situationer som kraftigt utmanar en kommun eller regions förmåga att erbjuda vård föreslås vården begränsas till sådan vård som inte kan anstå. Om en kommun eller region inte längre själv kan erbjuda vård som inte kan anstå ska andra kommuner och regioner ge hjälp. Hjälp ska så långt möjligt ges på frivillig grund, men om detta inte sker ska regeringen eller en myndighet som regeringen bestämmer kunna besluta att kommuner eller regioner ska ge hjälp. Ytterst, om även detta är otillräckligt och det inte längre heller går att upprätthålla vård som inte kan anstå, ska det beslutas om att katastroftillstånd råder. Vid ett sådant tillstånd ska en kommun eller regionen erbjuda sådan sjukvård som är möjlig. Det kan innebära ett kraftigt minskat vårdutbud samt att enklare behandlingsmetoder än vanligt används. Så långt det är möjligt ska dock normal vård erbjudas och vårdgivare ska så långt möjligt upprätthålla kvalitetskrav. Närhelst det är möjligt ska beslutet om katastroftillstånd upphävas.

God beredskap förutsätter analys och planering

Hälso- och sjukvård är en samhällsviktig verksamhet och en prioriterad del av det civila försvaret. Till de mest utmanande situationerna för sjukvården hör händelser som medför ett stort antal samtidigt skadade eller sjuka. Andra händelser som allvarligt kan inverka på kommunens eller regionens förutsättningar att bedriva sjukvård är exempelvis avbrott i elförsörjningen, elektroniska kommunikationer eller cyberangrepp.

Det kan inte uteslutas att olika händelser kan leda till en situation i hälso- och sjukvården där resurserna är otillräckliga för att med normala kvalitetskrav utföra vård som inte kan anstå och där det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de resurserna som krävs. En sådan situation betecknas inom vårdområdet som en katastrof. Med vård som inte kan anstå avses vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms medföra allvarliga följder för patienten.

Det är en stor utmaning att under svåra förhållanden erbjuda vård som inte kan anstå till alla som behöver det. För att kunna hantera den värsta tänkbara situationen, en katastrof, krävs särskilt katastrofmedicinsk kunskap men även andra färdigheter. Exempelvis torde ledning och prioritering av verksamheter vara särskilt utmanande under sådana förhållanden. Det krävs också uthållighet eftersom inte alla händelser eller situationer som medför stora utmaningar för vården är kortvariga.

Kommuner och regioner är för utförande av sjukvård beroende av varandra. För att t.ex. kunna frigöra vårdplatser på sjukhus behöver kommunerna kunna ta emot färdigbehandlade patienter som är i behov av stöd från socialtjänsten och kommunal hälso- och sjukvård eller hemsjukvård. Kommuner kan i sin tur vara beroende av regionens sjukvård vid t.ex. utbrott av smitta på ett kommunalt boende.

All hälso- och sjukvård behöver planeras. Syftet med planeringsbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen är övergripande att kommuner och regioner ska kunna fullgöra skyldigheterna att erbjuda god vård och följa andra rättsliga krav för hälso- och sjukvård. Vid planeringen måste kommuner och regioner ta särskild hänsyn till att det krävs beredskap för att kunna hantera särskilt utmanande situationer, i både fred och krig, och för att mildra de effekter som en katastrof för med sig. Sådan planering måste grunda sig på olika analyser om vilka hot och risker som kan innebära särskilda utmaningar för kommuner och regioner att bedriva hälso- och sjukvård.

Nuvarande planeringsbestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen, som anger att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls, är inte tillräckligt tydlig och omfattar inte fullt ut de situationer som en region behöver planera för. Planeringsbestämmelserna för kommuner är inte heller tillräckliga. Utredningen föreslår därför bl.a. att det ska införas ett nytt definierat begrepp och nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen. Med katastrof ska avses en situation i hälso- och sjukvården där resurserna är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och där det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna. De nya planeringsbestämmelserna innebär att kommuner och regioner vid planering av hälso- och sjukvård särskilt ska beakta behovet av beredskap för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka, katastrofer samt andra händelser som allvarligt kan inverka på kommunens eller regionens förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda vård enligt hälso- och sjukvårdslagen eller andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjukvård. Planeringsbestämmelserna ska även innebära att kommuner och regionerna vid sin planering särskilt ska beakta behovet av gemensam planering mellan kommunerna i regionen och regionen för att säkerställa en sammanhängande vårdkedja även vid händelser och situationer som nämnts ovan.

Utredningen lämnar även förslag som innebär att ett bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen ersätts med ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om planering för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt katastrofer.

Socialstyrelsens nuvarande föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap måste med anledning av de ovan föreslagna ändringarna ses över. Utredningen anser att det ska införas närmare föreskrifter om planering för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt katastrofer. Föreskrifterna kan beslutas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Utredningen lämnar också ett förslag till en ny förordning med sådana föreskrifter.

För att underlätta planeringen föreslås också en förordningsändring i Socialstyrelsens instruktion som innebär att myndigheten ska analysera omfattande händelser av betydelse för hälso- och sjukvården, nationellt och internationellt, samt sammanställa slutsatser från större övningar som involverar hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska sprida dessa erfarenheter till berörda aktörer så att de bättre kan beakta detta i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvårdens beredskap.

Planering och åtgärder för totalförsvaret – nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen

Redan i denna utrednings första delbetänkande har framhållits behovet av ett tydligt och sammanhängande planeringssystem för totalförsvaret. Utredningen har bedömt att totalförsvarsplanering bör utföras enligt ett system som bl.a. säkerställer att riksdagens och regeringens mål och anvisningar, och planeringsinriktningar från Försvarsmakten och

MSB med dimensionerande uppgifter förs vidare till och följs av myndigheter och andra aktörer i deras planering.

Totalförsvarsplaneringen återupptogs år 2015 utifrån det förändrade säkerhetspolitiska läget i Sveriges närområde. Nuvarande planeringssystem för totalförsvaret, så som det presenteras av Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, vänder sig till statliga myndigheter. Även med beaktande av det omfattande och bitvis svåra arbete som denna planering innebär har det nu gått ett antal år utan att kommuner och regioner tydligt knutits till planeringssystemet. Att så sker är helt nödvändigt.

Förmågekrav för totalförsvar har sin grund i det försvarspolitiska ramverket som fastställs genom bl.a. totalförsvarspropositionen och som omsätts av regeringen och vidare av Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap genom konkreta planeringsanvisningar. Det är statens ansvar att bl.a. dimensionera och ge planeringsanvisningar för totalförsvar och kommuner och regioner behöver tydligare bindas till denna planering och de krav på åtgärder som ställs för totalförsvaret. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer måste från kommuner och regioner kunna begära sådana uppgifter som behövs för planeringen. De bestämmelser som finns i gällande rätt bedöms inte i tillräcklig grad säkerställa detta.

Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att kommuner och regioner ska vara skyldiga att följa planeringsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård och utföra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjukvård som staten har bestämt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska besluta om sådana anvisningar och särskilda åtgärder. Det ska också införas bestämmelser som innebär att kommuner och regioner ska lämna de uppgifter som behövs för planering av totalförsvarets hälso- och sjukvård och att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om sådan planering. Vidare föreslås att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela närmare föreskrifter om ovan angivna uppgiftsskyldigt.

Förmågekrav för totalförsvar måste vara tydliga och knytas till finansiering. Ansvaret för att finansiera särskilda åtgärder som är nödvändiga för höjd beredskap vilar på staten. Kostnader för upprätthållandet av den ordinarie vården, t.ex. cancervården, hjärtsjukvården eller äldrevården, vilar dock alltjämt på kommuner och regioner.

Det bedöms lämpligast om finansieringen av de ovan föreslagna åliggandena för kommuner och regioner att vidta särskilda åtgärder för totalförsvaret omhändertas inom ramen för den av Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap föreslagna processen för totalförsvarets planering. Genom budgetpropositionerna prioriteras och fastställs vilka medel som ska finnas tillgängliga för planering och åtgärder inom olika delar av totalförsvaret. Anslagna medel för kommuner och regioners planering och åtgärder för totalförsvar bör lämpligen utbetalas och följas upp genom de statliga myndigheter som har sektorsansvar eller motsvarande ansvar inom totalförsvaret.

Ett beredskapsråd inrättas vid Socialstyrelsen

Det finns vid omfattande händelser med många skadade eller sjuka, katastrofer och krig ett stort behov av samordning på hälso- och sjukvårdsområdet mellan statliga myndigheter och kommuner och regioner. För sådan samordning krävs samverkan på flera nivåer både före och under en händelse. Utredningen bedömer att sådan samverkan i dag sker på lägre tjänstemannanivå men att det även behövs en tydlig samverkan på högre nivå, mellan ledande befattningshavare. Socialstyrelsen föreslås därför inrätta ett beredskapsråd där chefer för myndigheter på hälso- och sjukvårdsområdet, Försvarsmakten samt ledande företrädare för kommuner och regioner samlas för att diskutera frågor av betydelse för planering och dimensionering av hälso- och sjukvårdens beredskap och del i det civila försvaret. Socialstyrelsens generaldirektör föreslås vara ordförande. Rådet föreslås också utgöra länken mellan den nationella och regionala planeringen inom hälso- och sjukvård samt omsorg för totalförsvaret. För att Socialstyrelsen och de övriga myndigheterna på hälso- och sjukvårdsområdet ska kunna delta i, och svara för hälso- och sjukvården, i den nationella planeringsprocessen kring totalförsvar och beredskap måste de ha en tydlig dialog och förankring med ledande chefer i kommuner och regioner. Rådet kan också utgöra en plattform för samverkan under en händelse.

Skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer

Kommuner och regioner ska som huvudregel var för sig tillse att befolkningens vårdbehov tillgodoses och de har inte ansvar för andra kommuners eller regioners resursbrister. Ingen kommun eller region är överordnad någon annan kommun eller region. De har inget ansvar för ledning av andra kommuner och regioner och kan inte säkerställa samordning av vård eller vårdhjälp sinsemellan annat än på frivillig grund.

Det kan inte uteslutas att det uppkommer situationer i hälso- och sjukvården där resurserna är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och där det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna (katastrof). Vid en katastrof uppkommer ett allvarligt hot mot människors liv och hälsa. Skulle en kommun eller region drabbas av en katastrof i hälso- och sjukvården torde det vara i det närmaste självklart att staten, en annan kommun eller region försöker ge hjälp. Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I en situation där det inte går att häva uppkomna katastrofer finns det skäl att försöka säkerställa att kommuner och regioner på andra sätt ges mer likvärdiga förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå.

Staten har inte möjlighet att ta över kommuner och regioners ansvar för att erbjuda vård, men kan lämna stöd till kommuner och regioner exempelvis genom vissa resurser som hålls i beredskap. Staten kan i vissa fall också begära hjälp från andra länder och internationella sammanslutningar.

Effektiva hjälpinsatser kräver samordning av statliga, regionala och kommunala insatser. Om flera delar av det allmänna kan lämna hjälp, bör hjälpen lämnas av den eller de aktörer som sammantaget har bäst förutsättningar att göra det.

Den lämpligaste ordningen för hjälp att undvika eller mildra katastrofsituationer i hälso- och sjukvården är att kommuner och regioner själva, på frivillig grund, löser uppkomna hjälpbehov. När en kommun eller region inte längre på frivillig grund kan få nödvändig hjälp att utföra vård som inte kan anstå måste det dock finnas en ordning som säkerställer att kommuner och regioner som kan ge hjälp också gör det och att hjälpen kan samordnas också med hjälpinsatser från staten.

Det saknas i dag bestämmelser som gör det möjligt att effektivt samordna hjälpinsatser med staten och att det inte finns någon lagstadgad allmän skyldighet för kommuner och regioner att i fredstid hjälpa andra kommuner och regioner med vård som inte kan anstå. Även med beaktande av det kommunala självstyret finns enligt utredningen skäl att införa sådana bestämmelser.

Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att om en kommun eller en region drabbats av en katastrof är andra kommuner och regioner skyldiga att lämna hjälp. En kommun eller region ska inte vara skyldig att lämna hjälp om den själv har drabbats av en katastrof eller inom överskådlig tid kan antas bli drabbad av en sådan. Om det inte finns någon kommun eller region som kan lämna hjälp utan att själv bli hjälpbehövande, ska en kommun eller region ändå vara skyldig att hjälpa andra kommuner eller regioner som har avsevärt sämre förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå.

En kommun eller region som behöver eller kan komma att behöva hjälp av andra kommuner eller regioner ska anmäla detta. Enligt utredningens förslag är det regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer som ska besluta om hjälp ska lämnas. Beslutet ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna där sådan hjälp som kan ordnas genom staten, t.ex. om statliga resurser eller internationell hjälp, särskilt ska beaktas. Beslut om att hjälp ska lämnas får fattas om det kan antas att en hjälpbehövande kommun eller region saknar förutsättningar att ordna tillräcklig hjälp på egen hand. Beslutet behöver gälla omedelbart och ska inte kunna överklagas. Det föreslås också införas en skyldighet för kommuner, regioner och statliga myndigheter att samverka i frågor om hjälpbehov. Kommuner och regioner ska till den som har att besluta om hjälp lämna de uppgifter som behövs. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska också få meddela de ytterligare föreskrifter som behövs. Kommuner och regioner som har lämnat hjälp med stöd av bestämmelserna ska ha rätt till skälig ersättning för hjälpen. Ersättningen ska betalas av den kommun eller region som har fått hjälp.

De ovan föreslagna bestämmelserna om hjälp ska tillämpas under såväl fred som vid krig. När dessa bestämmelser är tillämpliga, dvs. i de fall hjälpen avser att tillgodose hälso- och sjukvårdens behov, finns inte skäl att tillämpa bestämmelserna i 4 kap. 2 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap och i 2 kap. 5 § lagen om lagen om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap.

Det föreslås bestämmelser som medför att hjälpbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen tillämpas i stället för 4 kap. 2 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap och i 2 kap. 5 § lagen om lagen om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap.

Avsteg från bestämmelser i gällande rätt vid katastrofer

Omständigheterna vid en katastrof, oavsett om det avser en fredstida situation eller i krig, avgör i hög grad vilken vård som är möjlig att ge. Det är givetvis inget alternativ att sluta ge vård till svårt sjuka eller skadade för att det saknas förutsättningar att upprätthålla samma kvalitet som i ett normalläge. Det inte alltid ens möjligt att ge behövlig vård till alla som är svårt sjuka eller skadade, men den vård som är möjlig att ge ska naturligtvis ges.

De omställningar av vården som är nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå vid katastrof kommer i vissa fall att medföra att vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå får stå åt sidan. Det finns säkert en relativt utbredd förståelse för att den som har det största vårdbehovet, dvs. som regel de allra svårast sjuka eller skadade, måste ges förtur till vård även i situationer med resursbrister. Om det är möjligt ska naturligtvis även vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå utföras. Det är inte rimligt att tro att det i alla lägen ska gå att upprätthålla vårdgarantier och sådana garantier utgår inte heller från vad som är medicinskt motiverat. Inte heller framstår det som troligt att det alltid ska gå att upprätthålla exempelvis fria vårdval, rätten att välja behandlingsalternativ, hjälpmedel eller att få en ny medicinsk bedömning. Men givetvis bör patienters rätt att välja i nyss nämnda avseenden upprätthållas så långt möjligt och på samma sätt ska rätten till ny medicinsk bedömning upprätthållas.

Det finns bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, som kan tänkas vara svåra, omöjliga eller olämpliga att tillämpa vid en katastrof. Att skriva helt ny lagstiftning som medför att bestämmelser i gällande rätt anpassas för alla de särfall som kan uppkomma vid katastrofer bedöms inte som genomförbart.

Allmänna avsteg från bestämmelser med skyldigheter att erbjuda vård och upprätthålla vårdkvalitet bör accepteras först när det står klart att en katastrof inte kan hävas. Det måste vara tydligt för vårdens huvudmän, vårdgivare, vårdpersonal och medborgarna när avsteg från bl.a. gällande skyldigheter att erbjuda vård och vårdkvalitet får göras. Utredningen anser att det finns behov av att införa bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som säkerställer dels tydlighet om när avsteg får göras från centrala bestämmelser, dels att avsteg inte går utöver vad som är nödvändigt.

Det ska därför införas bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att om en kommun eller region har drabbats av en katastrof, och det inte med stöd av de bestämmelserna om skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möjligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastrofen, så ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen.

När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte längre ska gälla. Beslut om katastroftillstånd ska inte få överklagas.

Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, kommunen eller regionen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åliggande som följer av hälso- och sjukvårdslagen. Vårdgivare som bedriver verksamhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt.

Förmåga att mobilisera resurser

Vid händelser med många skadade eller sjuka samt vid katastrofer behöver sjukvården kunna mobilisera resurser för att möta de ökade vårdbehoven och samtidigt, så långt det är möjligt, upprätthålla annan vård som inte kan anstå. Det gäller både direkt livräddande insatser och utförande av vård som behöver ges inom medicinskt motiverad tid för att undvika allvarliga men. Utredningen har i det föregående betänkandet En förstärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19) föreslagit ett system för lagerhållning av sjukvårdsprodukter som medger resursförstärkning.

Utbrottet av sjukdomen covid-19 har visat på att det finns en viss förmåga att mobilisera resurser inom t.ex. intensivvården men att det bli mycket ansträngt om det pågår under längre tid. Förmågan att mobilisera resurser måste därför särskilt planeras. Det är utredningens bedömning att det endast kan ske utgå ifrån en god grundbemanning. För att möta behoven vid situationer med många plötsligt skadade eller sjuka behöver det även finnas förmåga att t.ex. hantera plötsligt ökad efterfrågan på exempelvis blod och skyddsutrustning men även en förmåga att hantera många avlidna. Utredningen bedömer att uppgifter om regionala förstärkningsresurser ska lämnas till Socialstyrelsen som ska upprätta en nationell sammanställning som i relevanta delar kan delges berörda aktörer för att underlätta samverkan och planering.

Det finns i dag krav på vissa regioner att ha beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands, men det saknas i praktiken en fungerande struktur för planering, beredskap och insats. Socialstyrelsen och berörda regioner behöver planera och vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att den beredskap som det ställs krav på i lag upprätthålls. Utredningen bedömer att sådana resurser som finns i beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands även bör kunna användas som förstärkningsresurser för liknande händelser nationellt.

Personalförstärkning

Utan personal bedrivs ingen sjukvård. Olyckor, antagonistiska händelser, smittoutbrott eller krigshandlingar kan alla ge upphov till mycket ansträngande situationer i hälso- och sjukvården. Vid dessa situationer behöver vårdpersonalen användas på ett effektivt sätt som innebär att de bibehåller uthållighet över tid.

I hälso- och sjukvården är möjligheterna till personalförstärkning begränsade eftersom vården ställer höga krav på kompetens- och kvalitet. Det finns i huvudsak två sätt att möta det ökade behovet av personal, att nyttja befintlig personal effektivare och att försöka tillföra resurser utifrån. Frågor som då blir centrala är vilken personal som faktiskt finns att tillföra, vilken kompetens personalen har och hur man på bästa sätt kan stödja sjukvården med andra yrkeskategorier för att på ett hållbart sätt få ut så mycket som möjligt av den kvalificerade hälso- och sjukvårdspersonalen. Utredningen konstaterar att planering av tillgången på personalresurser är en av de viktigaste åtgärderna inom hälso- och sjukvården för att kunna möta utmaningarna vid händelser med plötsligt ökade vårdbehov. Planeringen behöver ta sin utgångpunkt i vilken vård som ska bedrivas. Utredningen redogör i betänkandet för olika metoder att använda personal effektivare och hur personal kan tillföras utifrån. Utredningen bedömer att det ska tas fram särskilda beredskapskontrakt för att möjliggöra att förstärka hälso- och sjukvården med extra personal. De närmare villkoren bör tas fram av arbetsmarknadens parter utifrån allmänna utgångspunkter framtagna av Socialstyrelsen och SKR.

Internationellt stöd

Utredningen bedömer att möjligheterna till internationellt stöd på hälso- och sjukvårdsområdet i händelse av fredstida kriser är begränsade. Störst möjligheter till stöd finns under sådana förhållanden när Sverige, eller delar av Sverige, drabbas av en kris isolerat från andra länder. Vid händelser som påverkar hela Norden, Europa eller världen är möjligheterna till internationella stödresurser mycket begränsade. Sveriges beredskap för hälso- och sjukvården måste därför i första hand bygga på egna nationella resurser. Sådana resurser måste byggas upp lokalt, regionalt och nationellt och utgå ifrån hot och risker samt förmågan i vardagen. Det är en viktig del i det planeringsarbete som ska ske.

Utredningen föreslår också att det bör genomföras mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård i samband med Sveriges internationella samarbeten. Detta gäller både civila samarbeten i vardagen och vid kriser samt de försvarssamarbeten som innebär att utländska förband, inklusive sjukvårdspersonal, kan komma att verka eller öva i Sverige. I ett sådant uppdrag behöver bl.a. sjukvårdspersonalens rätt att utföra vård och behoven av att föra journal på andra språk än svenska beaktas. Utredningen anser att de olika frågorna behöver analyseras i ett sammanhang, både för fredstida kriser och för krig, och inte som det hittills gjort som många olika delfrågor.

Forskning, utbildning och övning

Forskning, utbildning och övning inom katastrofmedicin, krisberedskap och sjukvård i totalförsvaret behöver öka i omfattning för att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera situationer med många skadade eller sjuka samt katastrofer. Vårdpersonal behöver få den utbildning och övning som krävs för att de ska kunna lösa sina uppgifter i kris och krig, vilket t.ex. kan innefatta förändrade eller förenklade behandlingsmetoder.

Utredningen föreslår att ämnet katastrofmedicin ska införas i grundutbildningen för både läkare och sjuksköterskor. Detta ska ske genom en ändring i examensordningen för dessa professioner. Det behövs även en nationellt sammanhållen plan för utbildning och övning som stödjer kommuner, regioner och andra vårdgivare i den utbildning som krävs för att klara hälso- och sjukvårdens uppgifter vid händelser med många svårt skadade eller sjuka och vid katastrofer. Det är viktigt att de uppdrag Socialstyrelsen redan har fått av regeringen att ta fram utbildnings- och övningsplaner inom vissa prioriterade områden resulterar i konkreta planer som kan komma till användning i första hand hos regionerna. Uppdraget att tillhandahålla nationella utbildnings- och övningsplaner för hälso- och sjukvårdens beredskap föreslås införas som ett löpande uppdrag i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

Utredningen föreslår också att de medel för kunskap om katastrofmedicin som sedan tidigare finns i Socialstyrelsens ramanslag överförs till ett särskilt forskningsanslag för katastrofmedicin. Inriktningen på forskningen behöver beslutas nationellt utifrån de särskilda behov som finns av att hantera situationer med många svårt skadade och sjuka, katastrofer och skador som uppstår i krig. Socialstyrelsen bör besluta om sådana satsningar och medelstilldelningen kan ske genom riktade utlysningar. Viss del av medelstilldelningen bör vara riktade mot att sprida kunskap och stödja Socialstyrelsens nationella arbete.

Smittskydd och hälsohot

Genom tilläggsdirektiv hösten år 2021 har utredningens uppdrag avseende smittskydd och hälsohot begränsats. Regeringen har med anledning av pandemin tillsatt en annan utredning för att se över smittskyddslagen i syfte att skapa en författningsberedskap för framtida pandemier. Utredningen har dock enligt direktiven fortfarande i uppdrag att lämna förslag till en författningsreglering av statens ansvar för kostnader för inköp av pandemivaccin. Utredningen lämnar därför förslag till en ny bestämmelse i smittskyddslagen (2004:168) som tydliggör detta ansvar.

Därutöver har utredningen i uppdrag att analysera förmågan att vårda och transportera patienter med högsmittsam infektion. Utredningen konstaterar att det behöver säkerställas att det finns högisoleringsenheter i Sverige med ett formellt uppdrag och förmåga att vårda och transportera patienter med högsmittsam infektion. Ett sådant uppdrag ska vara rikstäckande. Socialstyrelsen har sedan utredningen tillsattes påbörjat ett arbete med nivåstrukturering av högisoleringsvården inom processen för nationellt högspecialiserad vård. Om detta arbete bär frukt bedömer utredningen beredskapen för att hantera enstaka patienter med högsmittsam infektion är tillgodosedd. För situationer med många smittade behöver däremot ytterligare planering genomföras.

Avslutningsvis lyfter utredningen fram vissa andra områden inom smittskydd och hälsohot som särskilt behöver beaktas i kommuners och regioners planering av hälso- och sjukvården, t.ex. sjukvård i samband med karantän och nya sjukvårdsbehov som uppkommer av klimatförändringarna.

Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst

Regionerna ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter. Regionerna behöver, var och en för sig eller gemensamt, säkerställa att hälso- och sjukvården har kapacitet att hantera sina behov av sjuktransporter. Vissa myndigheter som normalt inte utför sjuktransporter kan under vissa förutsättningar bistå hälso- och sjukvården, men det kan inte tas för givet eftersom myndigheterna i första hand är skyldiga att upprätthålla sin egen verksamhet. Deras möjligheter att stödja hälso- och sjukvården är beroende av vad som händer i samhället i övrigt.

Alarmering, prioritering och dirigering av sjuktransporter är centrala funktioner för hälso- och sjukvården och de behöver vara robusta och kunna upprätthållas även vid kris och i krig. Alarmering vid akut skada eller sjukdomsfall sker alltid via nödnumret 112 som besvaras av SOS Alarm. Prioritering och dirigering av sjuktransporter sker däremot på olika sätt i olika regioner utifrån regionala förutsättningar. Samma krav på robusthet och säkerhetsskydd behöver gälla oavsett om verksamheten bedrivs av SOS Alarm eller av regionerna själva. Detta behöver beaktas när regionerna tar ställning till i vilken form de väljer att bedriva prioritering och dirigering av sjuktransporter.

Det har under lång tid påtalats att det finns behov av ökad nationell samordning av sjuktransporter i luften, på vatten och på väg. Det behöver också finnas en förmåga att, vid situationer med många skadade eller sjuka, eller då det av andra skäl föreligger en brist på sjuktransportresurser, kunna samverka kring prioritering och dirigering av transportresurser på nationell nivå. För att detta ska kunna ske behöver prioritering och dirigering ske utifrån gemensamma principer. Detta förutsätter gemensamma definitioner och minimikrav för de olika former av specialiserade sjuktransporter som i dag finns.

Regionerna behöver genom samverkan med kommunal och statlig räddningstjänst säkerställa att prehospitala akutsjukvårdsinsatser kan utföras även i samband med räddningsinsatser i oländig terräng, exempelvis i skog, till sjöss eller i fjällmiljö. Överenskommelser om räddningstjänsten möjligheter att utföra sjukvård finns ofta mellan regioner och kommunal räddningstjänst. Däremot saknas det mellan regioner och statlig räddningstjänst. Utredningen föreslår en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen enligt vilken regioner med bibehållet huvudmannaskap och vårdgivaransvar får sluta avtal med kommunal eller statlig räddningstjänst om att utföra vård i väntan på sjuktransport. Vidare förslås att Sjöfartsverket och Polismyndigheten ska ta initiativ till överenskommelser om samverkan med berörda regioner avseende hantering av hälso- och sjukvårdsbehov i samband med sjö-, flyg och fjällräddningsinsatser. Socialstyrelsen bör vid arbetet med överenskommelserna lämna nödvändigt expertstöd.

I de delar av havet utanför Sveriges sjöterritorium, där räddningstjänst enligt internationella överenskommelser ankommer på svenska myndigheter, ansvarar Sjöfartsverket för sjöräddning. Vid sådan sjöräddning ska även sjukvård kunna ges. Regionernas ansvar för hälso- och sjukvård sträcker sig till endast till territorialgränsen. Utanför denna har regionerna enligt hälso- och sjukvårdslagen möjlighet, men inte skyldighet, att bedriva vård. För att Sverige ska kunna leva upp till ingångna internationella överenskommelser om att utföra sjöräddning med en parallell sjukvårdsinsats föreslår utredningen att Socialstyrelsen får i uppdrag att ingå avtal med regioner om sjukvårdsinsatser vid sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Eftersom sådana sjukvårdsinsatser ligger utanför regionernas skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen bör staten ersätta regionerna för deltagande i sådana insatser.

Försvarsmaktens hälso- och sjukvård

Försvarsmakten är en statlig vårdgivare som måste kunna bedriva hälso- och sjukvård under mycket speciella förutsättningar. Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen gäller, med ett fåtal undantag, även för Försvarsmaktens verksamhet. På samma sätt som inom den vård som kommuner och regioner är huvudmän för, utförs vården inom Försvarsmakten av personal med olika kompetens. Vissa soldater får särskild sjukvårdsutbildning och blir sjukvårdare eller stridssjukvårdare. Därutöver får alla soldater en grundläggande utbildning så att de kan utföra första hjälpen, s.k. kamrathjälp.

Längst fram på stridsfältet i krig finns normalt inte tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det omedelbara medicinska omhändertagandet efter kamrathjälpen genomförs därför av icke legitimerade sjukvårdare. Dessa behöver kunna utföra vissa vårdåtgärder i avvaktan på att den skadade kan komma under vård av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen bedömer att de hinder som finns mot sådant omhändertagande i gällande rätt inte finns i lag och förordning, utan i myndighetsföreskrifter. Mot bakgrund av det aktuella säkerhetsläget och den återupptagna totalförsvarsplaneringen anser utredningen att det kan finnas skäl för Socialstyrelsen och Läkemedelsverket att i nära samverkan med Försvarsmakten göra en översyn av föreskrifterna för att skapa förutsättningar för att tillgodose skadade personers behov av vård även i krig.

Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsresurser är begränsade och vården i krig bygger på att soldater med svårare skador och sjukdomar förs vidare till civil hälso- och sjukvård. Det faktum att en skadad eller sjuk soldat rör sig mellan den militära och den civila sjukvården medför att Försvarsmakten, både i egenskap av arbetsgivare och i egenskap av remitterande vårdgivare, har behov av att få information om på vilket sjukhus eller vilken vårdinrättning som soldaten befinner sig. Försvarsmakten behöver också kunna få information om ifall en soldat har avlidit på sjukhus eller annan vårdinrättning. Utredningen föreslår därför att det i patientsäkerhetslagen införs en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal att under höjd beredskap lämna uppgift till Försvarsmakten om huruvida Försvarsmaktens personal vistas på en sjukvårdsinrättning.

Konsekvenser av utredningens förslag

Utredningens förslag syftar alla till att stärka hälso- och sjukvårdens beredskap och innebär därmed i vissa delar ökade kostnader. Dessa kostnader behöver ställas i relation till kostnader som är förknippade med dagens system och följderna av de begränsningar i beredskap som i dag finns inom hälso- och sjukvården. Utredningen har uppskattat en del av dessa kostnader utifrån en övning som Socialstyrelsen genomförde på uppdrag av regeringen. Detta s.k. nollalternativ uppvisar ett exempel på vilka effekter och kostnader som skulle kunna undvikas genom en bättre beredskap med ökad utbildning och övning. Nollalternativet bör därmed ställas i relation till utredningens förslag.

De samlade kostnaderna för förslagen i detta slutbetänkande beräknas till 86 miljoner kronor över tidsperioden 2023 till och med 2035. Kostnaderna fördelar sig jämt över åren. Delar av utredningens förslag föreslås finansieras utifrån medel som avsatts för hälso- och sjukvård i totalförsvarspropositionen för åren 2021–2025. Därutöver föreslås att regeringen avsätter medel för utredningens förslag inom ramen för kommande totalförsvarspropositioner för åren 2026–2035.

Sjukvårdens samlade beredskap eller förmåga för fredstida kriser eller krig byggs inte enbart genom denna utrednings förslag. En bättre beredskap i hälso- och sjukvården kommer naturligtvis kosta betydligt mer än det ovan angivna beloppet. Utredningen har tidigare presenterat ett förslag för en stärkt försörjningsberedskap som är förenat med betydligt ökade kostnader. Genom de förslag som utredningen presenterar i detta betänkande tydliggörs behoven av analys och planering. I sådant arbete kommer det identifieras behov av både riskreducerande åtgärder och ökade förmågor både för den fredstida beredskapen och för totalförsvaret. Sådana åtgärder och förmågor kommer innebära ökade kostnader och behöver finansieras. Detta är dock inte kostnader som uppstår genom denna utrednings förslag utan behöver finansieras inom ramen för de finansieringsprinciper som redan råder. Det innebär t.ex. att kommuner och regioner ska finansiera åtgärder som kommer av deras skyldigheter att upprätthålla vård även vid situationer med många samtidigt skadade eller sjuka, katastrofer och den normala vården i krig. Staten ska finansiera sådana särskilda åtgärder som krävs för att möta de specifika vårdbehov som uppstår som en konsekvens av krig.