En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022

Undantag för särskilda skäl

I februari 2022 infördes ytterligare en undantagsregel vid dag 181 i rehabiliteringskedjan: särskilda skäl . Bestämmelsen innebär att prövningen av arbetsförmågan mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete kan skjutas upp om stor sannolikhet talar för att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren före dag 550. För att undantaget ska kunna tillämpas krävs att det finns en välgrundad anledning att anta att återgången kan ske senast vid dag 550 i rehabiliteringskedjan. Bedömningen ska vara baserad på en sammantagen bedömning av samtliga relevanta omständigheter i ärendet, såväl medicinska uppgifter som övrig information i ärendet.

Motivet bakom införandet av särskilda skäl var att regeringen ansåg att det kan finnas situationer då den försäkrade kan behöva mer tid för rehabilitering för att komma tillbaka i sitt ordinarie arbete.

”Äldreregler” inom sjukpenningen

I februari 2022 infördes en bestämmelse i sjukförsäkringen om att försäkrade som har rätt till ålderspension, det vill säga är mellan 62 och 65 år, ska undantas från bedömningen mot hela arbetsmarknaden och i stället fortsätta bedömas mot arbete hos den befintliga arbetsgivaren. Åldersgränserna höjdes till 63 respektive 66 år 2023.

Reformen hade flera syften. Det gamla regelverket ansågs missgynna försäkrade med ett långt arbetsliv bakom sig inom ett fysiskt krävande yrke. Dessa fick ofta avslag på sin ansökan om sjukpenning eftersom de bedömdes kunna klara ett fysiskt enklare arbete. Som en konsekvens av det negativa beslutet fanns också en farhåga om att den försäkrade skulle ta ut ålderspension i förtid vilket skulle leda till att den livslånga pensionen blev lägre. Avslutningsvis menade man att den samhällsekonomiska nyttan med krav på omställning bland äldre var alltför osäker. Med kort tid kvar i arbetslivet kan det visa sig mer lönsamt att låta personen arbeta kvar i sitt befintliga arbete i stället för att tvinga personen till en utdragen och osäker omställning till ett heltidsarbete.

”Äldreregler” inom sjukersättningen

Den 1 september 2022 infördes nya regler för rätt till sjukersättning bland försäkrade som uppnått en ålder som innebär att sjukersättning endast kan lämnas inom ytterligare fem år. För 2023 var denna ålder 60 år och 11 månader. Reglerna innebär att de försäkrades arbetsförmåga för rätt till ersättning inte längre ska prövas mot förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden, utan mot normalt förekommande arbeten som den försäkrade har erfarenhet av under de senaste 15 åren.

I likhet med äldrereglerna inom sjukpenningen riktade sig även denna reform till försäkrade med ett långt arbetsliv bakom sig inom ett fysiskt krävande arbete. Med sänkta krav för rätt till sjukersättning skulle färre äldre ta ut ålderspension i förtid.

Behovsanställda

Den 1 februari 2022 infördes bestämmelser i Socialförsäkringsbalken om definitionen av vem som är att betrakta som behovsanställd i socialförsäkringens mening och hur dennes arbetsförmåga ska bedömas. Bestämmelserna syftade till att skapa ett mer rättvist regelverk där fler skulle ges ett bättre försäkringsskydd. En försäkrad som annars hade bedömts som arbetslös, och därmed fått sin arbetsförmåga bedömd mot ett normalt förekommande arbete den första sjukdagen, kan bedömas som behovsanställd och skyddas från en bredare bedömningsgrund under de första 90 dagarna av sjukperioden.

”Angiven yrkesgrupp”

I september 2022 infördes ett lagkrav som innebär att Försäkringskassan i prövningen av den försäkrades arbetsförmåga mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, ska ange en eller flera yrkesgrupper inom vilken den försäkrade bedöms ha arbetsförmåga. Syftet med lagändringen var att öka begripligheten för den försäkrade vid negativa beslut. Det betonades att kravet inte skulle ha någon inverkan på beslutet i sig, den arbetsmarknad mot vilken den försäkrade bedömdes skulle varken göras bredare eller smalare.

Ökad flexibilitet vid deltidssjukskrivning

I februari 2022 förändrades bestämmelserna för rätt till sjukpenning vid deltidssjukskrivning. Tidigare krävdes en jämn reducering av arbetstiden varje dag för att partiell sjukskrivning skulle tillämpas. Undantag kunde då endast göras om medicinska skäl förelåg. Med de nya reglerna kan det röra sig om såväl medicinska som andra skäl, förutsatt att arbetstidens förläggning inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete. Med de flexiblare reglerna hoppades regeringen kunna undvika situationer där individen helt behöver avstå från att arbeta i stället för att arbeta till viss del. Vidare menade man att det finns ett visst forskningsstöd för att partiell sjukskrivning påskyndar full återgång i arbete och att den gradvisa återgången är en viktig del av rehabiliteringen och arbetsåtergången vid flera psykiatriska tillstånd.

Resultat

Undantagen vid dag 180 i rehabiliteringskedjan förlängde sjukskrivningarna och minskade återgången i arbete

Effekterna av de införda undantagen vid dag 180 i rehabiliteringskedjan: övervägande respektive särskilda skäl, har analyserats som en reform. Detta eftersom de infördes så tätt in på varandra 2021 och 2022 att en åtskillnad av effekter är svår att göra. Resultaten visar att de nya reglerna inneburit att sjukskrivningarna blivit längre, motsvarande en minskning i andelen avslutade sjukfall inom 12 och 24 månader med 12,8 respektive 5,5 procent. På motsvarande sätt minskade återgången till den egna arbetsgivaren med 9,4 procent inom ett år.

Vidare konstateras att färre individer mottar arbetslöshetsersättning och ålderspension upp till 24 månader efter sjukperiodens start. Inga effekter kan konstateras med avseende på ekonomiskt stöd eller totala inkomster. Noterbart är att ingenting tyder på att reformerna har haft några effekter för individernas hälsa, detta mätt som antalet besök inom öppenvården respektive dagar inom slutenvård, samt förskrivna läkemedel.

”Äldreregler” inom sjukpenning förlängde sjukfrånvaron och minskade arbetsinkomsterna

Borttagandet av kraven på omställning för äldre med sjukpenning har inneburit att sjukskrivningarna för denna grupp blivit längre. Effekten motsvarar en minskning av sannolikheten att avsluta sjukfallet inom 12 månader med drygt 6 procent. I enlighet med reformens intention är effekterna tydligast bland försäkrade med en muskuloskeletal diagnos. Vidare konstateras att arbetsinkomsterna för äldre minskat med i genomsnitt 9 procent upp till 18 månader efter sjukperiodens start. Inga statistiskt säkerställda effekter kan konstateras när det gäller totala inkomster eller hälsa.

”Äldreregler” inom sjukersättningen ökade antalet mottagare av sjukersättning

De sänkta kraven på beviljande av sjukersättning för äldre har inneburit en kraftig ökning av nybeviljanden motsvarande 80 procent i åldersgruppen 62–64 år, eller 2 000 på årsbasis. Ökningen omfattar både män och kvinnor och olika diagnosgrupper men är tydligast bland försäkrade med problem i rörelseorganen samt bland dem med yrken inom byggverksamhet och tillverkning. Bland försäkrade som närmast före beviljandet var långtidssjukskrivna återfinns inga effekter på vare sig arbetsinkomster, inkomster totalt eller på hälsa.

Svårigheter bedöma vilka som är behovsanställda

Försäkringskassan hade till och med tredje kvartalet 2023 bedömt att omkring 1 500 av de sjukskrivna uppfyllde villkoren för behovsanställning, vilket innebar att de omfattades av ett bättre försäkringsskydd. Detta är en väsentligt lägre siffra än det som prognosticerades. Tidigare granskning visar att en anledning kan vara Försäkringskassans svårigheter att bedöma vilka som ska bedömas som behovsanställda. En slutsats baserad på forskning kring arbetsgivares och arbetstagares drivkrafter är att de nya reglerna kan göra att fler på arbetsmarknaden får en otrygg anställningssituation, och att sjukförsäkringen kan komma att överutnyttjas.

”Angiven yrkesgrupp” har inte ökat acceptansen för negativa beslut

Trots betoningen på att införandet av angiven yrkesgrupp i bedömningen mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete inte skulle ha någon betydelse i sak, tyder flera iakttagelser på att så ändå blivit fallet. Sedan lagkravet infördes har andelen avslag fortsatt att minska i hög takt. Utifrån intervjuer med försäkringsutredare bedömer utredningen att kravet sannolikt har smalnat av den arbetsmarknad den försäkrade bedöms emot och i praktiken försvårat möjligheterna för återgång till arbetsmarknaden. Vidare finns inga tecken på att begripligheten i och acceptansen för ett negativt beslut ökat till följd av lagkravet. Andelen som begär omprövning vid ett negativt beslut är densamma som tidigare. Resultatet antyder att det är kravet på omställning som är orsaken till den bristande förståelsen, snarare än bristen på begriplighet och transparens i det kommunicerade beslutet.

Inget stöd för att deltidssjukskrivning påskyndar full återgång i arbete

Ingen data finns tillgänglig över hur många som beviljats partiell sjukskrivning med ojämn reducering av arbetstiden. Andelen sjukpenningdagar som avser sjukskrivning på deltid har ökat tydligt sedan 2020. Detta kan dock också hänga samman med andra förändringar i sjukförsäkringen. Utredningens slutsats är att det saknas stöd i den empiriska forskningen för att sjukskrivning på deltid påskyndar full arbetsåtergång.

Tolkning av resultaten

Utredningen konstaterar att de utvärderade reformernas intentioner, i det som har varit möjligt att empiriskt analysera inom ramen för denna utredning, i relativt låg grad har uppfyllts. De minskade kraven på omställning har gjort att sjukskrivningarna blivit längre och arbetsåtergången lägre. Vidare har reformer som syftat till att göra sjukförsäkringen mer flexibel vid partiell sjukfrånvaro och mer generös för behovsanställda, gjort försäkringen mindre förutsägbar och mer sårbar för överutnyttjande. Sammantaget har reformerna urholkat viktiga principer i sjukförsäkringen om att sjukförsäkringen dels är en inkomstbortfallsförsäkring i händelse av arbetsoförmåga till följd av sjukdom, dels en omställningsförsäkring som ställer krav på omställning för den som inte kan återgå till sin tidigare arbetsgivare. Vi konstaterar att det i de förarbeten som föregick reformerna, genomgående saknas analyser av hur regeländringarna påverkar drivkrafterna inom sjukförsäkringen. Detta är noterbart mot bakgrund av den omfattande empiriska litteratur som visar att samtliga aktörer i sjukskrivningsprocessen – den försäkrade, arbetsgivaren, försäkringsutredaren och hälso- och sjukvårdens läkare, reagerar på hur drivkrafterna i sjukförsäkringen är utformade och kan agera emot försäkringens intentioner. Med andra ord hade den relativt låga måluppfyllelsen gått att förutse.

Utgångspunkten för utredningens förslag är att återupprätta nämnda principer i sjukförsäkringen. Lagförslagen innebär i stora drag en återgång till det regelverk som gällde innan reformernas genomförande. Detta kommer att leda till att människors arbetsförmåga bättre tas tillvara och att omotiverat långa sjukskrivningar i högre grad kan undvikas. Vi diskuterar också förslag som ytterligare skulle kunna stärka drivkrafterna för aktörerna i sjukskrivningsprocessen, detta för att säkerställa en rättssäker och effektiv sjukförsäkring med en hög legitimitet som också är hållbar över tid.

Våra förslag

Utredningens förslag: Undantaget övervägande skäl ska tas bort som grund för beviljande av sjukpenning efter dag 180 i rehabiliteringskedjan.

Motivet bakom införandet av övervägande skäl var att åstadkomma en mer flexibel rehabiliteringskedja och därigenom ge de sjukskrivna större möjligheter att återgå i arbete hos den egna arbetsgivaren. Utredningen konstaterar att så inte blev fallet. Sjukskrivningarna blev förvisso, som förväntat, längre men återgången i arbete och arbetsinkomsterna påverkades tydligt negativt även på lång sikt. Den ökade sjukfrånvaron har inneburit att utgifterna i sjukförsäkringen ökat med drygt 16 procent i sjukperioder som blir längre än tre månader. Borttagandet av övervägande skäl förtydligar kravet på omställning i sjukskrivningsprocessen. Detta i kombination med en återgång till de tidigare reglerna vid dag 180 i rehabiliteringskedjan (se nedan förslag), kommer att leda till att långa sjukskrivningar i högre grad kunna undvikas och att fler kan återgå i arbete snabbare. Sammantaget förbättras möjligheterna att tillvarata människors arbetsförmåga.

Utredningens förslag: Utredningen föreslår en återgång till den lydelse av begreppet särskilda skäl som gällde före den 15 mars 2021 vid bedömningen av arbetsförmåga efter dag 180 i rehabiliteringskedjan. Det ska inte vara möjligt att tillämpa särskilda skäl efter dag 365 i rehabiliteringskedjan.

Gällande undantag för särskilda skäl innebär att bedömning av arbetsförmågan efter dag 180 kan skjutas upp om det finns särskilda skäl som talar för att den försäkrade med stor sannolikhet kommer vara åter i arbete senast dag 550. Gällande bestämmelse om särskilda skäl är mer generös än den som togs bort i mars 2021. Den tidigare omfattade endast sjukperioder upp till 365 dagar i rehabiliteringskedjan och betonade vikten av att bedömningen skulle vara baserad på prognosen i det medicinska underlaget. Med de nya särskilda skälen ville regeringen tydliggöra att det inte skulle finnas hinder för försäkrade med vissa diagnoser att skjuta upp bedömningen av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete. Utredningen konstaterar att de nya reglerna vid 180 dagar i rehabiliteringskedjan haft negativa effekter på arbetsåtergången och inga påvisbara gynnsamma effekter på hälsan. Utredningen föreslår därför en återgång till den lydelse av begreppet särskilda skäl som gällde tidigare då det krävdes en tydlig prognos utfärdad av hälso- och sjukvården och att bedömningen var välgrundad. Utredningen anser att denna ordning är mer rättssäker och ökar möjligheterna för enhetliga bedömningar från Försäkringskassan.

Utredningens förslag: Vid bedömningen av den försäkrades rätt till sjukpenning efter dag 180 i rehabiliteringskedjan ska det endast beaktas om den försäkrade har förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Det ska inte längre anges om förvärvsarbetet ingår i en sådan angiven yrkesgrupp som innehåller arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Detsamma ska gälla vid bedömningen av rätt till sjukpenning i särskilda fall.

Syftet med att i prövningen mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden ange en eller flera yrkesgrupper inom vilken den försäkrade bedöms ha arbetsförmåga, var att öka förståelsen för Försäkringskassans beslut som är negativa för den försäkrade. Omprövningsstatistik ger emellertid inget stöd för att så har blivit fallet. Inte heller intervjuer med försäkringsutredare ger en entydig bild av en ökad förståelse för negativa beslut hos de försäkrade som en följd av regeländringen. Därutöver finns tecken på att den arbetsmarknad som arbetsförmågan ska prövas mot har smalnats av i och med lagändringen, vilket inte var intentionen med reformen. Utredningen föreslår därför att begreppet angiven yrkesgrupp stryks ur lagtexten. Det gäller såväl för sjukpenning som för sjukpenning i särskilda fall. Utredningen ser positivt på att prövningen av arbetsförmåga sker mot sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och med en så hög grad av konkretion som möjligt. I det fortsatta arbetet bör därför säkerställas att den arbetsmarknad mot vilken arbetsförmåga ska prövas, har en bredd som främjar möjligheten till omställning och tillvaratagande av arbetsförmåga.

Utredningens förslag: Vid bedömning av nedsättning av arbetsförmågan och dess omfattning ska arbetstiden minskas varje dag i motsvarande grad som nedsättningen avser. Arbetstiden får dock förläggas på ett annat sätt, om det är medicinskt motiverat och det syftar till att ta tillvara den arbetsförmåga som den försäkrade har.

Med möjligheten att frångå en jämn reducering av arbetstiden vid partiell sjukskrivning ville regeringen ge fler möjligheten att arbeta på deltid i stället för att avstå helt. Utredningen anför två argument för att ta bort gällande bestämmelser. För det första lämnar det ett stort bedömningsutrymme, vilket gör att förutsägbarheten blir låg och liknande fall kan komma att bedömas olika. Lagändringen har inte ökat vare sig rättssäkerheten i, eller legitimitet för, försäkringen. För det andra innebär det gällande undantaget att det är troligt att det kommer att leda fram till en ökad sjukfrånvaro. Utredningen föreslår en återgång till tidigare bestämmelse, men anser det ska finnas möjlighet till undantag för deltidsarbete med anpassad förläggning av arbetstiden i vissa fall. Ändringen innebär kodifiering av den praxis som fanns före den 1 februari 2022 i fråga om ojämn förläggning av arbetstid vid partiell sjukpenning. För att arbetstiden ska få förläggas på ett annat sätt krävs det att det är medicinskt motiverat och syftar till att ta tillvara den arbetsförmåga som den försäkrade har.

Utredningens förslag: Bestämmelserna om behovsanställda i sjukpenningförsäkringen ska tas bort.

Med nuvarande bestämmelser ville regeringen öka tryggheten för individer som inte har förmånen att ha en anställning i form av en tillsvidareanställning, ett vikariat eller en visstidsanställning. Utredningen är medveten om att antalet som har den trygghet som följer med en tillsvidareanställning har minskat och förstår således intentionen med bestämmelserna om behovsanställda, men anser att detta problem måste lösas på systemnivå och inte via ändringar i lagstiftningen för sjukförsäkringen. Det gynnar inte försäkringen och acceptansen för försäkringen över tid. Utredningens bedömning är att nuvarande bestämmelser på längre sikt sannolikt leder till fler, inte färre, personer i behovsanställning. Skälet är att reformen har gjort det mer förmånligt att vara behovsanställd och förenklat för arbetsgivaren att organisera arbetet med en mindre andel som är fastanställda. Ett ytterligare skäl som talar mot bestämmelserna är att ärendena enligt Försäkringskassan är svårbedömda och administrativt betungande. Det finns ett mått av osäkerhet när Försäkringskassan ska göra en helhetsbedömning av om och i vilken omfattning den försäkrade skulle ha arbetat i behovsanställningen om denne inte blivit sjuk. Med andra ord föreligger risk att liknande fall behandlas olika, vilket riskerar att skada sjukförsäkringens legitimitet.

Utredningens förslag: De särskilda äldrereglerna i sjukpenningförsäkringen ska tas bort.

De så kallade äldrereglerna inom sjukpenningen innebär att försäkrade som har ett förvärvsarbete och som uppnått en ålder som medger rätten att ta ut inkomstgrundad ålderspension, undantas från regeln om att arbetsförmågan ska prövas mot ett normalt förekommande arbete efter 180 dagars sjukskrivning. Regeln innebär att den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas mot arbete hos den befintliga arbetsgivaren Utredningen anser att regeln bör tas bort och anför bland annat att målet med reformen bara delvis förefaller ha uppnåtts. Sjukperioderna bland äldre har visserligen blivit längre och användningen av sjukpenning gått upp, dock tyder det mesta på att detta främst är ett resultat av minskade arbetsinkomster snarare än minskade pensionsrelaterade inkomster. Utredningen instämmer i att den samhällsekonomiska nyttan av omställning bland äldre är mer osäker, men menar samtidigt att det är för gruppen utslitna efter ett långt arbetsliv inom ett fysiskt krävande yrke, som omställning är nödvändigt och kan göra nytta. Utredningen menar att undantaget dels leder till att arbetsförmågan bland äldre inte till fullo tas tillvara, dels bryter mot principen att sjukpenning endast ska utgå i händelse av arbetsoförmåga till följd av sjukdom.

Utredningens förslag: Bestämmelserna som avser sjukersättning för äldre bör behållas. Utvecklingen av antalet nybeviljanden samt hur regelverket används och efterlevs bör följas noggrant framöver.

Sedan äldrereglerna inom sjukersättningen infördes har antalet beviljanden av sjukersättning bland äldre ökat kraftigt. Utvecklingen är väntad eftersom kraven för rätt till sjukersättning för försäkrade som är 61 år och äldre (2023) sänkts. Utredningen anser att reformen är motiverad i så måtto att tidigare forskning visat att de tidigare reglerna sannolikt var alltför strikta. Därutöver finner utredningen ingenting som tyder på att arbetsutbudet bland äldre påverkats negativt som en konsekvens av nuvarande bestämmelser. Utredningen anser dock att utvecklingen av användningen av sjukersättningen bör följas nära framöver. Utan en strikt tillämpning riskerar bestämmelserna att få negativa konsekvenser för arbetsutbudet bland äldre.

Ytterligare reformer för en långsiktigt hållbar sjukförsäkring

Förslagen i föregående avsnitt adresserar de senaste årens reformer inom sjukförsäkringen. Utredningen lämnar emellertid förslag på ytterligare reformer som bör utredas närmare i syfte stärka drivkrafterna inom sjukförsäkringen. Förslagen syftar till att öka förutsättningarna för en långsiktigt stabil sjukfrånvaro och en sjukförsäkring som präglas av förutsägbarhet, rättssäkerhet och hög legitimitet.

Harmoniserat arbetsmarknadsbegrepp inom sjukpenning och sjukersättning

Villkoren för rätt till sjukpenning respektive sjukersättning skiljer sig åt inte bara när det gäller kraven på arbetsförmågenedsättningens varaktighet, utan också när det gäller det arbetsmarknadsbegrepp som arbetsförmågans nedsättning ska mätas mot. Med undantag för äldre försäkrade prövas arbetsförmågan inom sjukpenningen mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, medan man inom sjukersättningen därutöver inkluderar subventionerade och skyddade anställningsformer. Diskrepansen skapar en inlåsning i sjukpenning bland försäkrade som bedöms ha tillräckligt nedsatt arbetsförmåga för att ha rätt till sjukpenning men inte för att ha rätt till sjukersättning. Utredningen menar att det arbetsförmågebegrepp som i dag används inom sjukersättningen är alltför brett och frångår principen om att syftet med sjukförsäkringen bör vara att ge personer i arbetskraften inkomsttrygghet i händelse av temporär respektive varaktig arbetsoförmåga. Utredningen är medveten om att en anpassning av villkoren för sjukersättning till villkoren som gäller för sjukpenning riskerar att leda till en stor ökning av antalet mottagare av sjukersättning. Av denna anledning bör man överväga att ytterligare stärka drivkrafterna för såväl försäkrad, arbetsgivare som för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen. Förslag kring detta presenteras under rubrikerna nedan.

Förstärkt arbetsgivaransvar

Arbetsgivarna har en skyldighet att erbjuda arbetstagaren arbetslivsinriktad rehabilitering. Forskningen visar att det saknas empiriskt stöd för att arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser ökar återgången i arbete. En slutsats är emellertid att rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetslivsriktad, har bättre förutsättningar att vara effektiva i att få individen tillbaka i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen. För att rehabiliteringsinsatser ska vara effektiva fordras dels att arbetsgivaren vill ha den sjukskrivne åter i arbete, dels att den rehabilitering som sätts in är effektiv i att öka arbetsåtergången. Om arbetsgivaren inte vill ha kvar den sjukskrivne kan arbetsgivaren utnyttja sitt informationsövertag och definiera den sjukskrivnes arbetsuppgifter väldigt snävt och på ett sätt som försvårar Försäkringskassans arbete med att föreslå lämpliga alternativ. Vad gäller de ekonomiska drivkrafterna är arbetsgivarna i dag försäkrade mot direkta kostnader för långtidssjukfrånvaro. Därmed är de ekonomiska incitamenten att rehabilitera och uppmuntra långtidssjukskrivna att komma tillbaka i arbete begränsade. Sammantaget finns skäl att se över hur arbetsgivarens incitament att agera för arbetsåtergång och motverka långtidssjukfrånvaro kan stärkas. Inspiration till hur ett system med starkare drivkrafter kan utformas kan hämtas från dels 2005 års medfinansieringsreform, dels från det holländska systemet. I båda fallen har arbetsgivaren ett kostnadsansvar (till olika del) för all sjukfrånvaro.

Starkare incitament för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen

Läkare inom hälso- och sjukvården utfärdar läkarintyg som ligger till grund för Försäkringskassans bedömning av rätten till sjukpenning. Eftersom bara en mycket liten andel av alla ansökningar om sjukpenning leder till avslag, har läkarna en avgörande betydelse för sjukfrånvaronivån. Svårigheterna i läkarnas arbete att göra korrekta bedömningar är väl kända – arbetsförmågan är vare sig fullt observerbar eller mätbar. Utan krav på objektiva kriterier i bedömningen av arbetsförmågan ges utrymme för individens egna preferenser kring arbete och sjukfrånvaro att få genomslag i beslutet om rätt till ersättning. Omfattande forskningslitteratur visar också att faktorer som inte har med individens arbetsförmåga att göra påverkar sjukfrånvaron, exempelvis ersättningsnivån i sjukförsäkringen och normer i samhället kring sjukskrivning. På motsvarande sätt har forskningen visat att läkares benägenhet att utfärda läkarintyg påverkas av incitament, bland annat kring hur vårdgivarens lönsamhet är kopplad till individens val av vårdgivare. Utredningen konstaterar att det i dag saknas tydliga drivkrafter för vårdgivare att agera i enlighet med sjukförsäkringens syfte. Exempelvis saknar Försäkringskassan möjligheten att sanktionera läkare som systematiskt missbrukar sin möjlighet att utfärda läkarintyg. Inga systematiska uppföljningar genomförs heller av olika vårdgivares läkarintygsskrivande. Utredningen anser därför att det finns skäl att närmare utreda hur incitamentsstrukturen för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen kan stärkas.

En bortre tidsgräns för rätt till sjukpenning

Forskning inom såväl sjukförsäkringen som angränsande system, exempelvis arbetslöshetsförsäkringen, visar att en bortre tidsgräns för rätten till ersättning fyller en viktig funktion. Inom sjukförsäkringen bidrar den dels till att upprätthålla drivkrafterna för samtliga aktörer att hitta en lösning för den försäkrade innan tidsgränsen nås, dels skickar den en viktig signal om att sjukpenningen är tidsbegränsad. Utredningen anser att det bör finnas en bortre tidsgräns för uppbärande av sjukpenning. En sådan skulle tydliggöra att sjukförsäkringen är en inkomstbortfallsförsäkring i händelse av tillfällig och inte varaktig nedsättning av arbetsförmågan till följd av sjukdom. Vad maximal tid som ersättningsberättigande ska vara samt hur en eventuell rutin för överlämning till Arbetsförmedlingen ska utformas för de som når den bortre tidsgränsen, bör utredas närmare. Erfarenheter från implementeringen och administreringen av den tidsgräns som fanns i sjukförsäkringen mellan 2008 och 2016 bör inhämtas från sjukskrivningsprocessens samtliga aktörer.

Konsekvenser

Återupprättande av centrala principer i sjukförsäkringen

Utredningens förslag är utformade med utgångspunkt i centrala principer om sjukförsäkringen som dels en inkomstbortfallsförsäkring som faller ut i händelse av arbetsoförmåga till följd av sjukdom, dels en omställningsförsäkring som ställer krav på att den försäkrades arbetsförmåga tas tillvara på hela arbetsmarknaden. Förslagen som avser sjukperiod längre än 180 dagar, det vill säga undantagen övervägande och särskilda skäl, äldrereglerna samt angiven yrkesgrupp, innebär samtliga att kraven på omställning skärps och inkomstbortfallsprincipen betonas. Förslagen kring deltidssjukskrivning och behovsanställning kan på sikt leda att färre fastnar i otrygga anställningar och att risken för överutnyttjande minskar.

Högre krav på omställning leder till kortare sjukskrivningar och högre återgång i arbete

Förslagen om att ta bort undantaget övervägande skäl och återinföra de ”gamla” särskilda skälen innebär ett återupprättande av de striktare bedömningarna vid dag 180 och 365 i rehabiliteringskedjan. Detta kommer att leda till att fler kommer tillbaka i arbete och att färre kommer att fastna i omotiverat långa sjukskrivningar. Motsvarande konsekvenser kan förväntas bland äldre som ett resultat av borttagande av äldrereglerna. Ingenting tyder på att de skärpta kraven på omställning kommer att ge negativa konsekvenser på hälsan och öka risken för framtida sjukskrivning.

Färre undantag och färre svåra bedömningar leder till ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet

Slopandet av reglerna kring behovsanställda och deltidssjukskrivna leder till färre svåra bedömningar och avvägningar för Försäkringskassan. Förslagen kommer att minska den administrativa bördan för Försäkringskassan och leda till ökad transparens och en större likformighet i de fattade besluten. Detta bör ha en gynnsam inverkan på sjukförsäkringens legitimitet. På samma sätt innebär återupprättandet av den grundläggande strukturen i rehabiliteringskedjan, med färre och striktare undantag, till att bedömningsutrymmet minskar och förutsägbarheten ökar.

Minskade utgifter i sjukförsäkringen

De striktare kraven på rätt till ersättning efter dag 180 i rehabiliteringskedjan kommer att leda till att de långa sjukperioderna i högre grad avslutas. Borttagandet av övervägande skäl och återinförandet av de gamla särskilda skälen beräknas leda till en besparing i sjukförsäkringen på minst 1,8 miljarder årligen. Slopandet av äldrereglerna inom sjukpenningen kommer på motsvarande sätt innebära minskade utgifter på omkring 2 miljoner på årsbasis. Borttagandet av reglerna kring behovsanställda och deltidssjukskrivna, likväl som slopandet av kravet på angiven yrkesgrupp, förväntas också ha en dämpande inverkan på sjukfrånvaron och användningen av sjukförsäkringen, inte minst på längre sikt.