Rätt förutsättningar för sjukskrivning

Upplevelse av att rollerna överlappar varandra och kommer i konflikt uppstår framför allt i mer komplexa och svårbedömda fall. Orsaker som leder till att olika bedömningar ibland görs gällande en individs förmåga att arbeta är komplex. Variationer i bedömningar uppstår ibland på grund av bristande förutsättningar att göra väl underbyggda bedömningar hos både hälso- och sjukvårdens verksamheter och Försäkringskassan.

Det saknas ibland förutsättningar att utreda i den omfattning som behövs, till exempel på grund av tidsbrist. Trots att åtgärder vidtagits för att förbättra hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning saknar läkare fortfarande rätt förutsättningar att arbeta på ett kvalitetssäkert sätt med sjukskrivning. Osäkerhet gällande det egna uppdraget, kompetensbehov och otillräckligt stöd bidrar också till att bedömningar ibland blir bristfälliga och svåra att kommunicera tydligt och transparent.

Försäkringskassan behöver utveckla sina metoder och processer för att komma till rätta med oönskade variationer i bedömningar och brister i tydlighet gällande beslutens grunder. Handläggare behöver rätt stöd och förutsättningar för att utreda ärenden utifrån olika behov och grad av komplexitet, göra välgrundade bedömningar samt ge stöd till de individer som har behov av det för att komma åter i arbete.

Variationer i styrsignaler avseende sjukförsäkringen har bidragit till variationer i bedömningar.

För att åstadkomma stabilitet behöver arbetssätt och åtgärder bygga på kunskapsgrund. Försäkringskassan arbetar med att utveckla förvaltningen av sjukförsäkringen genom ett flertal åtgärder som spänner över ledning- och styrning, organisation, metodutveckling och samverkan, och vår bedömning är att det är avgörande att den breda och genomgripande ansatsen finns.

Utredningens uppfattning är att rollfördelningen mellan aktörerna gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning i grunden är ändamålsenlig. Utredningen bedömer inte att det skulle vara en framgångsrik väg att ändra uppdrag och mandat.

Läkaren utreder och gör en medicinsk bedömning av arbetsförmågans nedsättning i syfte att ta ställning till behovet av sjukskrivning utifrån sitt medicinska uppdrag. Försäkringskassans utredning och bedömning av arbetsförmågans nedsättning syftar till att få underlag till beslut om ersättning enligt regelverket för sjukpenning. Båda aktörers bedömningar är viktiga för att sjukskrivningssystemet ska fungera ändamålsenligt.

Det är centralt för förståelsen av läkarens uppdrag att det förtydligas att det är en del av läkarens bedömning av sjukskrivningsbehovet att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Det är viktigt att det finns förståelse och kunskap om respektive aktörs roller. Utredningen kan konstatera att det i dag finns olika bilder av uppdragen.

Psykisk ohälsa medför särskilda utmaningar gällande bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för både läkare och handläggare och behöver därför uppmärksammas särskilt. Brister i grundläggande förutsättningar att utreda och göra väl underbyggda bedömningar blir särskilt tydliga i förhållande till den psykiska ohälsan.

Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom handlar om sannolikhets- och rimlighetsbedömningar. Trots detta behöver de grundas på kunskap, professionella överväganden och medveten metodik hos både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Fokusskifte behövs från sjukdomssymtom och hur de yttrar sig till hur hinder för arbetsåtergång kan undanröjas. Vår bedömning är att en konstruktiv väg framåt, särskilt i svårbedömda fall, är att göra praktiska prövningar av förutsättningarna att återgå i arbete. Att främja arbetsförmåga är i hög grad beroende av vilka förutsättningar som råder hos de ansvariga aktörerna att gemensamt stödja den sjukskrivne att komma åter i arbete.

I vissa fall bedömer vi att läkarens bedömningar i högre grad kan vara vägledande för handläggarens bedömning. Det gäller i tillstånd där det medicinska förloppet och behovet av sjukskrivning är tydligt, i förväntat korta fall. I andra typer av situationer ser vi att handläggarens fördjupade utredning av arbetsförmågans nedsättning och behov av rehabilitering har större betydelse och ändamålsenlighet. Detta bör avspegla sig i utvecklingen av intyg, stöd för bedömningar och arbetsprocesser.

Samarbete mellan professioner inom hälso- och sjukvården

Samarbete mellan och insatser från olika hälso- och sjukvårdsprofessioner är viktiga i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Utredningens utgångspunkt är att varje professions unika kompetens ska tas tillvara på bästa möjliga sätt. Utredningen bedömer att samarbetet mellan professioner är särskilt viktigt utifrån personens behov av vård och rehabilitering.

Vid sjukskrivning är det viktigt att läkare gör den samlade bedömningen av personens sjukskrivningsbehov och nedsättning av arbetsförmåga. Vi bedömer att läkaren i normalfallet själv kan utreda och samla in den information som behövs för att göra denna bedömning. För att stärka kvaliteten i bedömningarna och informationen i intygen bedömer utredningen att det mest avgörande är att säkra läkares kompetens och förutsättningar i arbetet med sjukskrivning. Samarbete mellan professioner kan bidra med viktig information, samtidigt som det avgörande är att läkaren själv tar ansvar för att kunna motivera sin bedömning och beskriva de medicinska skälen till att personen är förhindrad att arbeta på grund av sjukdom.

Vid behov bör läkaren ta stöd från och samarbeta med andra hälso- och sjukvårdsprofessioner med utgångspunkt i varje professions unika kompetens. I vissa fall räcker det med att läkaren tar del av befintlig dokumentation från andra professioner. I vissa fall kan läkaren behöva be om stöd med utredningsinsatser, till exempel att göra en fördjupad kartläggning av personens arbetssituation eller att fördjupat utreda personens funktions- och aktivitetsförmåga. En viktig förutsättning är att läkaren vet när de andra professionerna kan bistå i utredningen och att det finns tillgång till dessa professioner.

Samarbetet mellan professioner ska utgå ifrån behov. Utredningen bedömer inte att regelmässig användning av bedömningsteam vid vissa sjukdomstillstånd bör införas. Detta på grund av att tillgången på vårdprofessioner är begränsad och att detta skulle riskera att medföra undanträngningseffekter mot annan vård där vårdbehovet kan vara större. Uppföljningar av bedömningsteam tidigt i sjukskrivningsfall har även visat sig medföra risk för längre sjukskrivningar.

I särskilt komplexa sjukskrivningsfall där kompetensen hos ordinarie läkare och vårdgivare inte är tillräcklig bedömer utredningen samtidigt att det bör finnas möjlighet att remittera sjukskrivna personer till verksamhet med specialiserad försäkringsmedicinsk och multiprofessionell kompetens. Sådan verksamhet behöver utvecklas och utvärderas.

Informationen till arbetsgivaren

Arbetsgivare behöver information om varför medarbetaren inte kan arbeta på grund av sjukdom, vilka begränsningar sjukdomen medför och vilka eventuella medicinska risker som finns vid olika typer av aktiviteter. Detta är centrala delar av läkarens motivering till sjukskrivningsbehovet och bedömning av arbetsförmågans nedsättning som läkaren bör motivera när sjukskrivning ordineras. För detta krävs att läkare har tillräcklig försäkringsmedicinsk kompetens och rätt förutsättningar. Andra professioners kompetens och insatser kan vid behov användas.

Arbetsgivare efterfrågar stöd i och förslag gällande anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen. Hälso- och sjukvården kan utifrån kännedom om personens hälsotillstånd ofta göra antaganden om vilka behov av åtgärder som kan finnas på arbetsplatsen. Dessa behov ska hälso- och sjukvården förmedla till arbetsgivaren. Hälso- och sjukvården har samtidigt inget ansvar att djupare utreda dessa behov. Resurser inom offentligt finansierad vård ska inte användas för att utreda behov eller genomföra insatser på arbetsplatsen. Arbetsgivaren har ansvar för att utreda behovet av, planera, genomföra och följa upp anpassnings- och rehabiliteringsinsatser på arbetsplatsen och vid behov ska företagshälsovård anlitas som stöd för detta. I dag finns samtidigt brister i vilken utsträckning företagshälsovård anlitas, vilket även försvårar samarbetet med hälso- och sjukvården.

Arbetsgivare och hälso- och sjukvården har ibland behov av kontaktvägar till varandra för att ha dialog, stämma av planeringar och få en gemensam bild av hur medarbetaren bäst kan komma tillbaka till arbete. Vi bedömer att de koordinerande insatserna inom hälso- och sjukvården är viktiga här och bör förstärkas samtidigt som det finns behov av att utveckla effektiva digitala informationskanaler mellan aktörerna.

Utredningens förslag

Utredningen lämnar förslag inom sex områden för att skapa rätt förutsättningar för både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan att kvalitetssäkert utföra sina uppdrag gällande sjukskrivning, göra väl underbyggda bedömningar och samarbeta effektivt tillsammans med arbetsgivaren för att personen ska kunna återgå i arbete. Åtgärderna går till viss del i linje med olika pågående utvecklingsinitiativ.

Vår ambition är att lämna förslag som adresserar grundläggande utmaningar snarare än att hantera symptomen på dessa utmaningar. Det finns inga enskilda och enkla lösningar på de utmaningar som utredningen identifierat och lyft fram. Det krävs flera samverkande åtgärder som behöver genomföras som en helhet. Utredningen föreslår inga författningsändringar och utredningens förslag håller sig inom nuvarande ansvarsfördelning mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården.

Tydlighet i uppdrag och information om sjukskrivning och sjukförsäkringen

Aktörernas uppdrag behöver vara tydliga för alla involverade parter. Vi har identifierat det finns olika bilder av uppdragen vilket skapar problem i samarbetet och utvecklingen av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Vi ser behov av att tydliggöra att läkaren gör en medicinsk bedömning av arbetsförmågans nedsättning som led i bedömningen av behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning som åtgärd är en del av personens vård- och behandlingsprocess och görs inom ramen för hälso- och sjukvårdens medicinska uppdrag.

Försäkringskassan utreder och beslutar om rätten till ersättning enligt Socialförsäkringsbalken. För att Försäkringskassan ska kunna fullgöra sitt uppdrag med att besluta om ersättning behöver denne tillräcklig och relevant medicinsk information om hur den försäkrades arbetsförmåga är påverkad av sjukdom även om den medicinska informationen endast utgör en del av underlaget som ingår i utredningen.

Ökad kunskap behövs gällande vad åtgärden sjukskrivning innebär, hur aktörernas uppdrag förhåller sig till varandra samt hur sjukförsäkringen fungerar och vilka villkor som gäller. Dessa frågor behöver kommuniceras i ett sammanhang för att de ska bli begripligt hur det hänger ihop och därför ser vi behov av att Försäkringskassan i samarbete med Socialstyrelsen och andra berörda aktörer gör en gemensam insats kring information och andra kunskapshöjande åtgärder.

Effektiv och ändamålsenlig intygs- och informationshantering

Läkarintyget som förmedlar läkarens bedömning av sjukskrivningsbehov och arbetsförmågans nedsättning är ett centralt verktyg för att Försäkringskassan och arbetsgivaren ska kunna vidta rätt åtgärder.

Intygs- och informationshanteringen behöver bli mer ändamålsenlig, både innehållsligt när det gäller vilken information som förmedlas och gällande tekniken som understödjer hanteringen av informationen. Oklarheter kring intyget kvarstår som behöver lösas ut för att intyget ska fungera som arbetsverktyg för alla parter och bidra till en både rätts- och patientsäker sjukskrivning.

Utredningen föreslår att Försäkringskassan tillsammans med Socialstyrelsen i samråd med relevanta aktörer från hälso- och sjukvården och arbetsmarknadens parter utvecklar läkarintyget så att det blir mer ändamålsenligt.

Vidare föreslår utredningen att myndigheterna utreder möjligheten till enklare intyg för sjukskrivningar som bedöms bli kortvariga utifrån ett tydligt förväntat medicinskt förlopp. Socialstyrelsen bör utveckla Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB) för att ge kunskapsbaserat stöd avseende vilka tillstånd och situationer detta kan omfatta.

Utvecklingen av digitaliserad hantering av intygande är central för en effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Utredningen bedömer att det krävs statliga åtgärder för att skapa långsiktiga förutsättningar för detta och att E-hälsomyndigheten bör få ett långsiktigt uppdrag att skapa och förvalta en nationell infrastruktur för hantering av digital information i intyg. Utredningen välkomnar den förstudie som initierats avseende detta.

Välfungerande samarbete för arbetsåtergång

Välfungerande samarbete mellan hälso- och sjukvård, arbetsgivare, i förekommande fall Arbetsförmedlingen, och Försäkringskassan är avgörande för att stödja individen att återgå i arbete.

Dialogen med arbetsgivare är en central del av de koordinerande insatserna inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att det bör ses över om de koordinerande insatserna kan förstärkas utifrån detta syfte. Denna översyn bör göras i samband med en utvärdering av koordineringsinsatserna.

Möjligheter till effektivt informationsutbyte som skapas genom digitalisering behöver tas tillvara för att underlätta samarbetet mellan aktörerna runt individen och även underlätta för individen. Vi föreslår därför att det utreds hur juridiska förutsättningar kan skapas för digitala ytor för att sjukskrivna ska kunna dela information med de berörda aktörerna.

Arbetsförmågans nedsättning och förutsättningar att återgå i arbete kan vara svårt att bedöma i vissa fall. Förutsättningarna kan behöva prövas praktiskt för att ge berörda aktörer och individen själv en uppfattning om vad som är möjligt. Vi föreslår därför att det utreds hur arbetssätt för att pröva förutsättningar att återgå i arbete under sjukskrivning kan införas.

Företagshälsovård är en oberoende expertresurs inom rehabilitering och arbetsmiljö och har en viktig roll för att stödja arbetsgivaren i frågor om arbetsmiljö, arbetsanpassning och rehabilitering. Det varierar stort i vilken grad företagshälsovård används och vi bedömer att det finns ett underutnyttjande av expertresurser. Utredningen föreslår också att staten bör ta ansvar för att den långsiktiga kompetensförsörjningen och tillgången för företagshälsovården av läkare specialiserad inom arbetsmedicin säkras. Exempelvis behöver frågor om ansvar och finansiering av specialistutbildning lösas.

Säkrad försäkringsmedicinsk kompetens och kunskap

Professionerna inom hälso- och sjukvården och handläggare på Försäkringskassan har kompetenskrävande uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi bedömer att åtgärder behövs för att säkra den kompetens och det stöd som medarbetarna behöver.

Det finns behov av samordnat nationellt stöd till huvudmän, vårdgivare och hälso- och sjukvårdens professioner inom försäkringsmedicin. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen bör utreda förutsättningarna för att etablera ett nationellt kompetenscentrum för försäkringsmedicin som stöd för hälso- och sjukvården. Ett uppdrag för centret är att fånga upp och följa professionernas och verksamheternas behov och förutsättningar, stödja implementering av kunskap och ändamålsenliga arbetssätt samt att vara en nationell samlingspunkt för expertis inom området. Verksamheten ska utformas i nära samarbete med berörda aktörer som regioner, professionsföreningar och regionernas system för kunskapsstyrning. Vi bedömer att centret skulle stärka myndighetens arbete och samordnande roll inom försäkringsmedicin för hälso- och sjukvården.

För att implementera försäkringsmedicin i hälso- och sjukvårdens ordinarie specialitets- och kunskapsstrukturer föreslår vi att Socialstyrelsen bör utreda införande av försäkringsmedicin som tilläggsspecialitet inom läkares specialisttjänstgöring. Socialstyrelsen bör även se över utbildningsmålen inom försäkringsmedicin för övriga specialiteter.

Utredningen föreslår vidare att staten via överenskommelsen om god och nära vård bör stödja utvecklingen av specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet med multiprofessionell kompetens inom hälso- och sjukvården. Den specialiserade verksamheten ska syfta till att stärka regionernas samlade försäkringsmedicinska kompetens. Verksamheterna bör stödja kompetensutveckling, samarbeta med högskolor och universitet gällande utbildning och klinisk forskning, samt vara en samlingspunkt för specialiteten och kompetensen inom regionen. De specialiserade verksamheterna bör också, likt annan specialiserad vård, kunna bistå ordinarie vårdgivare i vården eller i bedömningar av patienter. I särskilt komplexa sjukskrivningsfall bör den specialiserade verksamheten kunna ta över ansvaret för hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

Utredningen bedömer att Försäkringskassan behöver utveckla rätt stöd och förutsättningar gällande bedömning av arbetsförmågans nedsättning för ökad tydlighet och transparens kring beslutens grunder och för att minska variationer i bedömningar. Försäkringskassan har inlett arbete för att utveckla myndighetens organisatoriska förmåga att förvalta sjukförsäkringen. Vi bedömer att åtgärder behövs som stärker förmågan att leda och styra arbetet med sjukförsäkringen mot ökad stabilitet i tillämpningen. Myndigheten behöver stärka förmågan att hantera svårbedömda och komplexa ärenden på ett ändamålsenligt sätt för att främja den sjukskrivnas återgång i arbete.

Utredningen bedömer att förutsättningarna för forskningsbaserad kunskap gällande sjukskrivning och åtgärder för arbetsåtergång behöver stärkas. Detta är nödvändigt för att utveckla kunskapsbaserat stöd för hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, arbetsgivare och andra rehabiliteringsaktörer. Statliga medel gällande forskning bör samordnas i högre utsträckning och Försäkringskassan och andra berörda aktörer behöver verka för att forskningen är behovsmotiverad och att den nyttiggörs i verksamheterna. Det krävs kontinuitet, långsiktighet och att området försäkringsmedicin får fäste inom universitet och högskolor.

Rätt organisatoriska förutsättningar för hälso- och sjukvårdens professioner

Hälso- och sjukvårdens professioner behöver rätt organisatoriska förutsättningar för att klara av sina uppdrag och samarbeta i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Läkarnas grundförutsättningar behöver säkras.

Vårdgivare och regioner behöver säkra att verksamheterna har tillräckliga resurser och förutsättningar utifrån vad uppdraget kräver. Det handlar om att säkra tillgången till kompetenser, bland annat specialistläkare, möjlighet till kompetensutveckling, rutiner och tillräcklig tid för olika arbetsuppgifter. Även möjlighet att konsultera fördjupad eller annan kompetens vid behov behöver finnas. Arbetet behöver följas upp systematiskt för att säkra kvalitetsutvecklingen inom området.

För att säkerställa att frågorna prioriteras hos regioner och vårdgivare föreslår utredningen att Socialstyrelsen återkommande följer upp hälso- och sjukvårdens insatser och professionernas förutsättningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Uppföljningarna ger också underlag för fortsatta nationella åtgärder.

Utredningen bedömer att regeringen tydligare bör integrera hälso- och sjukvårdens insatser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i reformarbetet gällande omställningen mot god och nära vård.

I denna omställning är det viktigt att utveckla professionernas förutsättningar och samarbete.

Samarbete för ett ändamålsenligt sjukskrivningssystem

Att det strukturella samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvårdens aktörer inom sjukskrivningsområdet fungerar och löser ut uppkomna problem är avgörande för sjukförsäkringens funktionalitet. Utredningen bedömer att det behövs mer effektiva arbetssätt i samverkan för att identifiera och hantera systemproblem som bidragit till behovet av denna utredning.

Det finns stort behov av nära samarbete i pågående och föreslagna utvecklingsarbeten för att åtgärder ska genomföras ändamålsenligt och utifrån helhetssyn. Även implementering av förändringar behöver bli en naturlig del av gemensam utveckling.

Utredningen föreslår att Försäkringskassan och Socialstyrelsen tillsammans med relevanta aktörer från hälso- och sjukvården utvecklar formerna för det nationella samarbetet gällande gemensam utveckling som rör sjukskrivning och försäkringsmedicin. Resultatet av samarbetet bör kontinuerligt följas upp av regeringen eftersom det är avgörande för sjukförsäkringens funktionalitet.

Sjukskrivningsområdet påverkas av flera och omfattande utvecklingsprocesser som pågår eller ska startas, t.ex. utvecklingen av nationell infrastruktur, omställning till god och nära vård och annan utveckling som initierats av olika aktörer och som även föreslås i detta betänkande. Därför föreslår vi att det tillsätts en nationell samordnare under begränsad tid, som agerar utifrån ett brett systemperspektiv, driver på utveckling och bidrar till löpande dialog mellan de ansvariga aktörerna och till regeringens förutsättningar att följa upp åtgärderna inom sjukskrivningsområdet.

Konsekvenser

Sjukfrånvaro innebär stora kostnader för individen, samhället och arbetsgivare. Utredningen föreslår ett brett paket av åtgärder för att skapa rätt förutsättningar för arbetet med sjukskrivning. Det förväntas leda till kvalitetssäkra bedömningar hos aktörerna och välfungerande stöd till individen för att återgå i arbete.

Vi föreslår att regionerna ska få ekonomiskt stöd på 160 mnkr via överenskommelsen om god och nära vård för att utveckla specialiserad försäkringsmedicinsk verksamhet. Utredningen bedömer inte att förslagen kommer öka hälso- och sjukvårdens samlade arbetsbörda eller att förslagen inskränker på det kommunala självstyret.

Förslagen gällande informations- och intygshantering bedöms innebära administrativ effektivisering för regioner och vårdgivare. Det innebär att resurser frigörs som kan läggas på patienter som har mer omfattande behov.

För den enskilde bedömer vi att förslagen innebär att bedömningar om behov av sjukskrivning blir träffsäkrare och att stödet för återgång i arbete förbättras. Detta bedöms ha positiva effekter för jämställdheten mellan män och kvinnor avseende sjukskrivning och i förlängningen även ekonomisk jämställdhet och jämställd hälsa. Genom samlad och samstämmig information från aktörerna kommer det bli enklare för individen att förstå hur systemet fungerar och vilka skyldigheter och rättigheter som finns vilket vi bedömer bör stärka upplevelsen av kontroll och förutsättningarna att vara en aktiv och medveten part i sin egen process för sjukskrivning och arbetsåtergång.

Uppdrag till statliga myndigheter som Försäkringskassan och Socialstyrelsen föreslås. Den sistnämnde föreslås få uppdrag som syftar till att förstärka myndighetens roll som nationell kunskapsmyndighet inom försäkringsmedicin för hälso- och sjukvården. Det finns behov av en förstärkning av Socialstyrelsens förvaltningsanslag för att hantera de nya uppdragen och myndigheten förslår att förvaltningsanslaget förstärks med 12,5 mnkr årligen.

Utredningen lämnar också förslag om nya utredningar, bland annat avseende prövning av förutsättningar för arbetsåtergång under sjukskrivning och att utveckla förutsättningarna för digitalt samarbete mellan aktörerna för att stödja individens arbetsåtergång. Vi uppskattar att kostnaderna för utredningarna kommer uppgå till 10,5 mnkr första året.

Åtgärder som syftar till bättre dialog med hälso- och sjukvården förbättrar arbetsgivares förutsättningar att fullgöra sitt ansvar gällande arbetsanpassning vilket förbättrar möjligheterna för sjukskrivna att komma tillbaka till arbete.