Stärkt stöd till tandvård för våldsutsatta och ökad kontroll över tandvårdssektorn

Utredningens förslag i korthet

Utredningen föreslår att ett förstärkt skydd mot höga kostnader för tandvård införs. Syftet med förslaget är att successivt minska tandvårdskostnaderna för patienter med ett av behandlaren konstaterat tandvårdsbehov och därigenom bidra till en bättre munhälsa för hela befolkningen.

Utredningen föreslår att den förstärkta tandvårdsersättningen till patienten benämns tiotandvård. Tiotandvård ska omfatta behandling av sjukdom och smärta, reparativ vård samt rehabiliterande och habiliterande vård. För sådan tandvård föreslås patienten betala 10 procent av referenspriset, alternativt 10 procent av vårdgivarens pris om detta är lägre.

För behandling i det statliga tandvårdsstödet som inte omfattas av tiotandvård gäller bestämmelserna om generell tandvårdsersättning, det vill säga det högkostnadsskydd som finns i dag.

Eftersom undersökningar och förebyggande åtgärder inte kommer att omfattas av tiotandvård, är det angeläget att nuvarande subventioner av sådana tandvårdsbesök är ändamålsenliga, kostnadseffektiva och tillräckliga för att även fortsättningsvis stimulera till regelbundna och förebyggande tandvårdsbesök. Utredningens föreslår därför att perioden för när allmänt tandvårdsbidrag (ATB) får användas förlängs till tre år. För äldre patienter med ett eftersatt tandvårdsbehov som inte besökt tandvården på ett antal år, innebär förändringen exempelvis att undersökningen inklusive röntgen kan subventioneras med 1 800 kronor, vilket gör kostnaden lägre än i dag. Vidare föreslår utredningen att det särskilda tandvårdsbidraget (STB) höjs från högst 600 kronor till högst 1 000 kronor per halvår och giltighetsperioden förlängs till ett år. Detta innebär ett förstärkt stöd till äldre personer med behov av regelbunden förebyggande tandvård under förutsättning att de uppfyller ställda krav på viss sjukdom eller nedsatt funktion som ger en ökad risk för försämrad tandhälsa.

Vårdgivare föreslås ersättas av staten för tiotandvård enligt referenspris, med avdrag för patientens kostnad på 10 procent – det vill säga det patienten själv betalar. Det innebär att vårdgivarens pris inom tiotandvård regleras, till skillnad från övrig tandvård inom det statliga tandvårdsstödet där prissättningen är fri.

För att tandvården i hela landet ska ha kapacitet att erbjuda tiotandvård föreslår utredningen att en högre ersättning i form av ett kommuntypstillägg lämnas till vårdgivaren för patienter bosatta utanför storstadskommunerna.

Reformen föreslås bli skalbar genom att kriteriet för vilka patienter som ska omfattas av tiotandvård kan justeras stegvis i kombination med att medel tillförs tandvårdsanslaget för att täcka de ökade kostnaderna för staten. Utredningen bedömer att refor- men tiotandvård bör utvidgas i den takt som tandvårdens kapacitet medger. Det första steget föreslås följas upp och utvärderas löpande. Beslut om ytterligare steg bör i möjligaste mån tas med beaktande av iakttagelser i nämnda uppföljning och utvärdering.

Det första steget av reformen tiotandvård föreslås genomföras från och med den 1 juli 2026. I detta första steg föreslås kriteriet för vilka patienter som ska omfattas av tiotandvård vara patientens ålder. Den ålder som föreslås är 67 år och äldre.

Inför reformens eventuella fortsatta steg bör övervägas att ersätta ålderskriteriet med en munhälsoprofil som kan genereras inom ramen för det nationella riskbedömningssystem som Socialstyrelsen getts i uppdrag av regeringen att utveckla. En munhälsoprofil kan på ett bättre sätt än en åldersgräns nå de patienter i befolkningen som har en sämre munhälsa.

Reformens närmare utformning och förväntade effekter

Patienten ska betala 10 procent av referenspriset och priserna på tiotandvård regleras

För sådan tandvård som omfattas av bestämmelserna om förstärkt tandvårdsersättning (tiotandvård) ska patienten betala motsvarande

10 procent av de utförda åtgärdernas aktuella referenspris enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV:s) föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd. Förslaget omfattar såväl allmäntandvård som specialisttandvård. Om vårdgivarens pris för en åtgärd är lägre än referenspriset ska patienten i stället betala 10 procent av vårdgivarens pris och förstärkt tandvårdsersättning ska lämnas med motsvarande

90 procent av vårdgivarens pris.

Ett kommuntypstillägg ska ges för tiotandvård

Utöver 90 procent av referenspris som förstärkt tandvårdsersättning och 10 procents patientandel lämnas ett procentuellt tillägg till vårdgivaren utifrån var patienten är bosatt, med utgångspunkt i myndigheten Tillväxtverkets kommuntypsindelning, och referenspriset för den vård som utförts. För patient boende i storstadskommun ska tilllägget vara +0 procent. För patient boende i blandad kommun ska tillägget vara +10 procent av referenspriset. För patient boende i landsbygdskommun ska tillägget vara +20 procent av referenspriset.

Tiotandvård ska omfatta tandvårdsbehandling av sjukdom och smärta, reparativ vård samt rehabiliterande och habiliterande vård med vissa begränsningar

Tiotandvård ska lämnas för tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma en frihet från smärta och sjukdom, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseendemässigt godtagbart resultat. Det innebär att tiotandvård ska omfatta behandling av tandvårdsstödets tillstånd för sjukdom och smärta, tillstånd för reparativ vård samt rehabiliterande och habiliterande tillstånd.

Ny fast tand- och implantatstödd protetik bakom tandposition 5 undantas från bestämmelserna om tiotandvård. För sådan behandling gäller i stället det befintliga generella skyddet mot höga kostnader och fri prissättning.

Tiotandvård ska erbjudas personer från och med det år de fyller 67 år

Äldre med sämst munhälsa ska definieras som personer som är 67 år eller äldre och som har behov av tandvårdsbehandling av sjukdom och smärta, reparativ vård samt rehabiliterande och habiliterande vård. Det förstärkta högkostnadsskyddet tiotandvård ska därför erbjudas personer från och med det år de fyller 67 år.

En munhälsoprofil bör på sikt ersätta ålder som kriterium för tiotandvård

En munhälsoprofil är ett mer ändamålsenligt kriterium än ålder för att identifiera patienter med sämst munhälsa. Det riskbedömningssystem som Socialstyrelsen under åren 2023 och 2024 getts i uppdrag av regeringen att utveckla bör, på sikt och med vissa anpassningar, kunna tilllämpas för att fastställa munhälsoprofiler som utöver risk även omfattar en bedömning av befintlig oral hälsa. När ett sådant system finns tillgängligt bör en munhälsoprofil ersätta ålder som kriterium för tiotandvård.

Tiotandvård bör införas stegvis

Utredningen bedömer att reformen tiotandvård bör införas stegvis i den takt som tandvårdens kapacitet att möta en ökad efterfrågan medger. Det första steget, med ett ålderskriterium på 67 år och äldre, föreslås följas upp och utvärderas löpande. Eventuella beslut om ytterligare steg bör i möjligaste mån tas med beaktande av iakttagelser i uppföljning och utvärdering samt Socialstyrelsens arbete med riskbedömningssystemet.

TLV ska ges i uppdrag att följa upp och utvärdera konsekvenser och effekter av reformen tiotandvård

TLV ska ges i uppdrag att följa upp och utvärdera konsekvenser och effekter av reformen tiotandvård. Områden som uppföljningen och utvärderingen ska omfatta är bland annat tandvårdens kapacitet, prisutveckling, tandvårdskonsumtion inklusive regionala effekter, tandvårdsmarknadens sammansättning, produktivitet och lönsamhet samt statens utgifter. En delredovisning ska lämnas efter tre år och uppdraget ska slutredovisas efter sex år. TLV ska genomföra uppdraget i nära samverkan med Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Även andra organisationer, däribland Sveriges Kommuner och Regioner och Privattandläkarna, bör beredas möjlighet att ta del av myndighetens arbete med uppdraget.

Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att följa upp reformen med avseende på munhälsan

Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att följa upp reformen med avseende på munhälsan i befolkningen. Uppdraget ska lämnas vid reformens ikraftträdande och pågå i tre år samt därefter integreras i myndighetens reguljära uppföljning på området.

Försäkringskassan och TLV ska ges i uppdrag att förbereda införandet av reformen tiotandvård

Försäkringskassan ska ges i uppdrag att genomföra nödvändiga förberedande åtgärder för att reformen tiotandvård ska kunna införas från och med den 1 juli 2026. Uppdraget ska bland annat avse it-utveckling, föreskriftsarbete och vissa informationsinsatser. Vidare ska TLV ges i uppdrag att genomföra vissa åtgärder för att reformen tiotandvård ska kunna införas från och med den 1 juli 2026. Uppdraget ska främst avse att meddela föreskrifter.

Tiotandvård från 67 år beräknas öka statens kostnader med 3,4–4,5 miljarder per år

Vid ett införande av tiotandvård för personer som är 67 år eller äldre beräknas statens kostnader för tandvård öka i intervallet 3,4–4,5 miljarder kronor per år. Vid ett ikraftträdande vid halvårsskiftet 2026 beräknas statens kostnader i huvudscenariot öka med 1,9 miljarder kronor mellan juli och december 2026.

Vid en fullt utbyggd reform (patienter 20 år eller äldre) bedöms statens kostnader öka i intervallet 7,7–9,9 miljarder kronor. I huvudscenariot beräknas den ökade kostnaden för tandvård till cirka 8,4 miljarder kronor. Siffrorna ovan inkluderar en dynamisk effekt i form av ökad efterfrågan på tandvård samt kostnader för det föreslagna kommuntypstillägget. Kommuntypstillägget, vilket knyts till patienter i blandade respektive landsbygdskommuner, bedöms öka vårdgivarnas intäkter med 540 miljoner kronor vid en reform från 67 år och med 1,1 miljarder kronor när alla i åldersgruppen 20 år eller äldre inkluderas. Det ska nämnas att dessa ekonomiska konsekvensberäkningar är behäftade med osäkerhet. Det beror främst på att beräkningen av den ökade efterfrågan på tandvård som förväntas uppstå är osäker och svår att uppskatta.

Patienternas andel av kostnaden mer än halveras

Vid ett införande av tiotandvård för patienter som är 67 år eller äldre beräknas patienternas kostnadsandel sjunka från drygt 60 procent till omkring 25 procent för denna åldersgrupp. Vid en fullt utbyggd reform beräknas patienternas kostnadsandel sjunka från 63 procent till cirka 29 procent.

Den totala omsättningen på tandvårdsmarknaden beräknas öka

Vid införande av tiotandvård från 67 år bedöms den statiska effekten av prisregleringen (utan hänsyn tagen till en ökad efterfrågan på tandvård) innebära att omsättningen för vårdgivarna sjunker med omkring 800 miljoner kronor per år. Det är endast de privata vårdgivarna som bedöms få minskad omsättning. Beloppet motsvarar cirka 300 kronor i lägre intäkt per patient och år. För folktandvården bedöms inte omsättningen minska i någon nämnvärd omfattning. Förklaringen till det är att folktandvårdens priser i utgångsläget är lägre och att kommuntypstilläget i de flesta regioner kompenserar för effekten av prisregleringen. Vid en fullt utbyggd reform bedöms den statiska effekten av införandet av tiotandvård minska omsättningen på tandvårdsmarknaden med omkring 1,5 miljarder kronor. Även vid en fullt utbyggd reform är effekten på folktandvårdens omsättning sammantaget begränsad.

Inklusive den dynamiska effekten av en förväntad ökad efterfrågan på tandvård bedöms dock den totala omsättningen på tandvårdsmarknaden öka något i huvudscenariot vid ett införande av tiotandvård för personer som är 67 år eller äldre. Vid en fullt utbyggd reform och i huvudscenariot bedöms omsättningen öka med cirka 600 miljoner kronor som en konsekvens av reformen.

Tiotandvård från 67 år innebär att cirka 29 procent av marknaden prisregleras

Utredningens beräkningar visar att införandet av tiotandvård från 67 år innebär att ungefär 29 procent av tandvårdsmarknaden kommer att prisregleras. Storleken på tandvårdsmarknaden mäts som summan av vårdgivarpriser inom det statliga tandvårdsstödet. Om reformen implementeras för patienter 24 år eller äldre prisregleras ungefär 65 procent av marknaden.

Uppdraget om anpassningar i övriga delar av det statliga tandvårdsstödet

Utredningens uppdrag har varit att analysera och föreslå hur det nuvarande systemet för statligt tandvårdsstöd kan anpassas utifrån ett förstärkt högkostnadsskydd och lämna nödvändiga författningsförslag. Vidare har utredningen haft i uppdrag att säkerställa att förslagen utformas så att de minimerar riskerna för brott och felaktiga utbetalningar. Utredningen har också haft i uppdrag att analysera hur högkostnadsskyddet kan förstärkas på ett sätt som ger incitament som motverkar överutnyttjande bland vårdtagarna av tandvård och som främjar effektiv resursanvändning och vårdkvalitet bland tandvårdens aktörer.

Utredningens förslag och bedömningar

Skyldighet att ta emot ersättningsberättigade patienter och prioritera patienter efter behov

En vårdgivare som är ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska vara skyldig att ta emot patienter som omfattas av stödet för ersättningsberättigande tandvård, om vårdgivaren inte kan visa att förutsättningar för detta saknas. Den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till vården.

Ökad kontroll av inrapporterad vård och behandling, patienten ska få information om den ersättning vårdgivaren ansökt om för patienten samt direktåtkomst till inrapporterad tandvård

Försäkringskassans kontroll av ärenden om tiotandvård bör vara mer omfattande än den kontroll som sker i dag. Försäkringskassan bör även kontrollera vilka tandvårdsåtgärder som patienten debiteras när ersättningsberättigande tandvård utförs och med vilka belopp.

I kontrollen av inrapporterad tandvård ska Försäkringskassan i ökad omfattning involvera patienten genom att delge information om inrapporterad vård samt beslut om den tandvårdsersättning och det tandvårdsbidrag som vårdgivaren ansökt om för patientens genomförda behandling. Informationen ska även vara möjlig att inhämta genom direktåtkomst vid Försäkringskassan.

TLV ska bistå Försäkringskassan med termer och begrepp som förenklar patientens förståelse av tillstånd och åtgärder

Utredningen föreslår att TLV får i uppgift att ta fram en handbok eller motsvarande med patientanpassad information. Handboken föreslås vara ett stöd för Försäkringskassans riktade patientinformation. Informationen föreslås även användas i den prisjämförelsetjänst som TLV ansvarar för, ett arbete som delvis redan utförts för vanliga behandlingar.

Försäkringskassans självbetjäningsfunktion på internet bör kompletteras med möjligheten för patienten att förhandspröva sin rätt till STB

Försäkringskassan erbjuder i dag en självbetjäningsfunktion för patienter som ansöker om ersättning för tandvård utförd i annat EU/EES- land. I övrigt finns inga självbetjäningstjänster inom tandvård att tillgå via Försäkringskassans Mina sidor.

En patient som tror sig vara berättigad till STB, men där vårdgivaren inte gör samma bedömning, har möjlighet att ansöka om att Försäkringskassan prövar dennes förutsättningar för STB. Antalet patienter som i dag är berättigade till STB är betydligt färre än det antagande som gjordes om patientunderlag av den utredning som föreslog tandvårdsbidraget. Utredningen bedömer att ett enklare sätt att ansöka om förhandsprövning på webben skulle öka antalet patienter som är berättigade till bidraget.

Försäkringskassan bör utreda om patienten ska informeras om utförda efterhandskontroller som rör patientens vård och behandling

Försäkringskassan bör enligt utredningen utreda möjligheten att informera patienten om att utbetalad tandvårdsersättning för patienten i efterhand har kontrollerats av Försäkringskassan och beslut om återkrav fattats i avslutade perioder och skälen därtill.

Beloppsgränser och ersättningsnivåer ska bestämmas av regeringen och indexering av högkostnadstrappan bör övervägas

Regeringen ska bestämma beloppsgränser och ersättningsnivåer inom det generella skyddet mot höga kostnader i likhet med övriga bestämmelser om ATB, STB och förstärkt tandvårdsersättning inom tiotandvård.

Nuvarande bemyndigande till TLV att meddela föreskrifter om vilka beloppsgränser och ersättningsnivåer som ska gälla för generell tandvårdsersättning ska upphävas. Som en följd av förslaget ska även TLV:s uppdrag i denna del ändras till ett bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas, referenspriser samt när i andra fall som förhandsprövning ska ske.

Det bör övervägas om beloppsgränser och ersättningsnivåer inom det generella skyddet för höga kostnader på sikt ska indexeras.

Vårdgivarpriset för viss åtgärd inom statligt tandvårdsstöd ska innehålla alla kostnader för vald behandlingsmetod och material

Vad ett vårdgivarpris innefattar ska definieras i lag. När vårdgivaren utför en ersättningsberättigande behandling ska alla kostnader som ingår i åtgärden, alla material och moment vid behandling samt i förekommande fall även dentalt material och tandteknisk kostnad, om detta ingår i åtgärden, ingå i vårdgivarens pris för åtgärden.

Försäkringskassan ska ges utökade förutsättningar att avansluta vårdgivare

Försäkringskassan ska få besluta att anslutningen till statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren uppsåtligen eller av grov oaktsamhet åsidosatt bestämmelser om statligt tandvårdsstöd.

Giltighetsperioden för ATB ska förlängas till tre år och åldersgränsen för förhöjt ATB ska höjas till 67 år

ATB ska få användas för betalning av ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder under en giltighetsperiod av högst tre år räknat från och med den 1 juli varje år.

ATB ska lämnas med 600 kronor om året för patienter som fyller lägst 67 år under det år som tandvårdsbidraget tidigast kan användas.

STB ska höjas till 1 000 kronor och kan sparas under 12 månader

STB ska lämnas med högst 1 000 kronor per halvår.

Varje STB ska få användas under en giltighetsperiod av högst

12 månader räknat från och med den 1 januari respektive den 1 juli.

Anslag för tandvårdsförmåner ska delas upp

Utredningen föreslår att anslaget 1:4 Tandvårdsförmåner ska delas upp

i anslagsposterna tandvårdsbidrag, generell tandvårdsersättning, förstärkt tandvårdsersättning (tiotandvård) samt kommuntypstillägg.

Uppdraget om särregler för bland annat asylsökande

Utredningens analys och förslag i korthet

Utredningen har haft i uppdrag att analysera och föreslå hur särreglerna för avgifter för tandvård för asylsökande och för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd kan tas bort, utan att det påverkar rätten till tandvård som inte kan anstå, och lämna nödvändiga författningsförslag. I uppdraget har också ingått att analysera och redovisa ekonomiska och hälsomässiga effekter för enskilda och ekonomiska effekter för staten om de ekonomiska särreglerna tas bort.

Uppdraget innebär i praktiken att utredningen ska föreslå hur förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar och förordningen (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd, ska ändras så att särreglerna om avgifter inte längre ska gälla för tandvårdsbehandlingar. Utredningens analys ger dock vid handen att det inte är möjligt att lämna förslag vars effekter träffar andra utlänningar än sådana som har tillräckliga medel. Skälen till detta är följande.

När det gäller tandvårdskostnader för asylsökande med flera är medlemsstaterna skyldiga enligt EU:s mottagandedirektiv 1 att se till att asylsökande får nödvändig hälso- och sjukvård. Ett villkor för att medlemsstaterna ska få kräva att de asylsökande täcker eller bidrar till kostnaderna för vården är att de sökande har tillräckliga tillgångar.

När gäller tandvårdskostnader för utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd, har utredningen uppfattat sitt uppdrag så att tandvårdsinrättningar ska vara fortsatt tillgängliga för alla i Sverige, inte enbart formellt, utan även ekonomiskt.

Mot bakgrund av EU:s mottagandedirektiv samt utredningsdirektivens krav på att rätten till tandvård som inte kan anstå inte ska påverkas, har utredningen alltså ansett det nödvändigt att lämna förslag som upprätthåller rätten till tandvård som inte kan anstå, inte bara i formell mening, utan även så att de berörda personerna också har råd att ta den i anspråk.

Därutöver har utredningen tolkat sina direktiv så att det inte ingår i dess uppdrag att ta bort särreglerna för barn, bevispersoner och massflyktingar, trots att de på olika sätt omfattas av samma regelverk som vuxna asylsökande. Barn omfattas inte av de särregler som utredningsdirektiven avser. Detsamma gäller bevispersoner, det vill säga utlänningar som beviljats uppehållstillstånd för att förundersökning eller huvudförhandling i brottmål ska kunna genomföras. Med massflyktingar avses utlänningar som ansökt om eller beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd och som inte är folkbokförda i Sverige. Massflyktingar vars rätt till ekonomiskt bistånd från Migrationsverket har upphört eller som håller sig undan ett avlägsnandebeslut omfattas dock av utredningens förslag. Vidare menar utredningen att uppdraget omfattar utlänningar som tagits i förvar i Migrationsverkets lokaler, oavsett om de ansökt om asyl eller inte.

Sammanfattningsvis innebär utredningens förslag att särreglerna delvis tas bort för vuxna asylsökande och förvarstagna i Migrationsverkets lokaler. För dem kommer i stället en medelsprövning att ske hos Migrationsverket. Den som har tillgångar ska betala ett skäligt belopp som ersättning till Migrationsverket. Utredningen har haft Migrationsverkets prövning av återbetalningsskyldighet för logi på asylboende som förebild för förslaget i denna del.

För vuxna utlänningar utan nödvändiga tillstånd, inklusive skyddssökande vars rätt till ekonomiskt bistånd har upphört och utlänningar som håller sig undan verkställighet av utvisningsbeslut, innebär förslaget att särreglerna tas bort. Sådana utlänningar utan egna medel kommer i stället att kunna få ekonomiskt bistånd på samma villkor som boende i Sverige, dock enbart för tandvård som inte kan anstå.

Den närmare utformningen av förslagen och förväntade effekter

Asylsökande och vissa förvarstagna

En vuxen asylsökande, eller utlänning i förvar i Migrationsverkets lokaler, som har inkomst av förvärvsarbete eller som har annan inkomst eller egna tillgångar och som har tagit emot behandling på grund av ett tandvårdsbehov som inte kunnat anstå, ska betala ett skäligt belopp som ersättning till Migrationsverket, om utlänningen hade tillräckliga medel för att täcka kostnaderna vid den tidpunkt då behandlingen utfördes. Regionerna, som redan i dag får ersättning av Migrationsverket i efterhand för hälso- och sjukvård inklusive tandvård av förvarstagna, ska få ersättning i efterhand för tandvårdsbehandlingar av vuxna asylsökande.

I dag betalar Migrationsverket en schablonersättning till regionerna som rymmer ersättning för tandvård som inte kan anstå. Reglerna om ersättning i förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård för asylsökande, ska ändras så att schablonerna för vuxna asylsökande inte omfattar tandvård som inte kan anstå. Schablonerna ska med andra ord sänkas.

Asylsökande med flera vars rätt till ekonomiskt bistånd från Migrationsverket har upphört

Asylsökande vars rätt till ekonomiskt bistånd från Migrationsverket har upphört ska för tandvård som inte kan anstå betala enligt de grunder som regionen bestämmer. De ska, om de vistas i Sverige utan uppehållstillstånd, ha rätt till ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen för tandvård som inte kan anstå på samma villkor som boende i Sverige. I praktiken rör det sig huvudsakligen om utlänningar vars utvisningsbeslut vunnit laga kraft och som inte har någon löpande frist för frivillig avresa.

Vissa utlänningar som saknar nödvändiga tillstånd

Vuxna utlänningar som vistas i Sverige utan stöd av myndighetsbeslut eller författning, inklusive asylsökande med flera som håller sig undan ett avlägsnandebeslut, ska för tandvård som inte kan anstå betala enligt de grunder som vårdgivaren bestämmer. Dessa utlänningar ska ha rätt till ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen för tandvård som inte kan anstå, på samma villkor som boende i Sverige.

Ekonomiska effekter för enskilda

De asylsökande som har egna medel kommer att påverkas negativt av utredningens förslag i den bemärkelsen att de måste använda en större del av sina medel till att betala för tandvård som inte kan anstå. Utlänningar som lever utan nödvändiga tillstånd befinner sig ofta i en utsatt situation så till vida att de saknar sysselsättning och har svårt att finna en lämplig bostad. Utredningens förslag riskerar att förvärra denna situation för personer i gruppen.

Hälsomässiga effekter för enskilda

De utlänningar som berörs av de borttagna särreglerna uppvisar ofta en sämre munhälsa än den övriga befolkningen. Utredningen bedömer att dess förslag riskerar att leda till minskad tandvårdskonsumtion bland de berörda utlänningarna och därmed en ytterligare försämrad munhälsa. Det finns även en överhängande risk att de berörda utlänningarna prioriterar andra utgifter än tandvård, vilket kan få negativa konsekvenser för individernas hälsa. De orala sjukdomstillstånden kan förvärras. Vidare finns det väl dokumenterat att eftersatt munhälsa kan leda till allvarliga somatiska sjukdomar. Slutligen kan problem med få kvarvarande och intakta tänder leda till problem med att äta eller att interagera socialt, vilket kan få negativa konsekvenser för hälsan och välbefinnandet hos utlänningen och personer i dess närhet. De uppgifter som utredningen har inhämtat tyder också på att de utlänningar som saknar nödvändiga tillstånd att vistas i Sverige ofta avstår från kontakt med hälso- och sjukvård eller socialtjänst, trots att dessa myndigheter har ett annat uppdrag än att arbeta för ett återvändande.

Ekonomiska effekter för staten

Utredningens bedömning är att förslagen om att ta bort de ekonomiska särreglerna för asylsökande med flera kan innebära något ökade statliga kostnader. Den huvudsakliga förklaringen till detta är att mycket få individer bedöms ha egna medel till tandvård. Utredningen föreslår att regionerna ska få sänkt schablonersättning för hälso- och sjukvård för asylsökande. I stället för schablonersättning föreslås regionerna få tandvårdsersättning för utförd tandvård från Migrationsverket.

Statsbidraget för tandvård till utlänningar utan nödvändiga tillstånd omfördelas från regionerna till kommunerna. Ett centralt antagande för att statens kostnader ska bli förhållandevis oförändrade, eller öka något, är att mycket få asylsökande samt utlänningar utan nödvändiga tillstånd har egna medel till tandvård. När individerna själv ska betala för vården kan det bli färre som besöker tandvården. Samtidigt innebär förslagen att både Migrationsverket och kommunernas socialtjänster kommer att få fler ärenden att hantera som innebär ökad administration och handläggning. Sammantaget bedöms kostnadseffekterna i form av ökad egen finansiering, lägre besöksfrekvens samt ökade handläggningskostnader att i någon mån ta ut varandra. Den ökade kostnaden för administration och handläggning blir dock sannolikt högre än den besparing som uppstår när individerna själva ska betala för tandvården.

Det ska vidare nämnas att en besparing på kort sikt på grund av en lägre besöksfrekvens kan innebära högre tandvårds- och sjukvårdskostnader på lång sikt. Obehandlade sjukdomstillstånd kan på lång sikt innebära en försämrad och mer akut hälsosituation för dessa personer som medför att kostnaderna för hälso- och sjukvård blir högre än vad de annars skulle ha blivit.

Tandvårdsstödens utformning med utredningens förslag

Det svenska tandvårdssystemet kan sägas bestå av två huvuddelar – det statliga tandvårdsstödet och regionernas tandvårdsstöd. Inom respektive del finns sedan ett antal olika stöd. Om utredningens förslag genomförs kommer ett helt nytt stöd införas inom det statliga tandvårdsstödet samt några av de nuvarande stöden förändras. Bilden nedan illustrerar det nya stödet (blått) samt de förändrade stöden (grönt). Utredningen tillämpar begreppen generellt stöd respektive selektivt stöd för att beskriva det statliga tandvårdsstödet olika delar (vit). 2

Figur 1 Tandvårdsstödens utformning med utredningens förslag

Tiotandvård blir ett nytt selektivt inslag i det statliga tandvårdsstödet i och med att stödet, precis som STB, inte gäller generellt utan först om patienten uppfyller vissa krav. I ett första steg är kravet viss ålder, i ett senare skede kan kravet för tillhörighet i stället vara en munhälsoprofil som indikerar en dålig eller försämrad munhälsa.

Tre områden för ökad kontroll

Utredningen har identifierat tre centrala villkorsområden för ökad kontroll av privata tandvårdsgivare. Det första handlar om vilka villkor som ska vara uppfyllda för att överhuvudtaget få bedriva tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som privat vårdgivare. Det andra området rör villkor för att bli ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Det tredje området handlar om vilka villkor som ska vara uppfyllda för utbetalning vid en ersättningsbegäran till Försäkringskassan. I betänkandet har utredningen valt att redovisa bedömningar och förslag utifrån en indelning i dessa tre områden.

Villkor för att få bedriva tandvård som privat vårdgivare

Tillståndsplikt för privat tandvård införs

Utredningen föreslår att det ska krävas tillstånd av IVO för privata vårdgivare som yrkesmässigt bedriver verksamhet som omfattas av tandvårdslagen. Verksamheten ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och den som beviljats tillstånd ska ha insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten samt bedömas lämplig. Om vårdgivaren är en juridisk person omfattar prövningen av insikt och lämplighet i huvudsak samtliga personer i ledningen och verksamhetschefen. Vid lämplighetsbedömningen ska viljan och förmågan att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna, laglydnad i övrigt och andra omständigheter av betydelse beaktas. Den privata vårdgivaren ska ha ekonomiska förutsättningar att följa de föreskrifter som gäller för verksamheten. Den som bedriver tandvårdsverksamhet ska anmäla förändringar i den krets av personer som ska anges i ansökan senast en månad efter förändringen. Ett tillstånd ska få begränsas till att avse viss tandvård eller viss patientgrupp, eller förenas med andra villkor av betydelse för patientsäkerheten.

Innehållet i ansökan om tillstånd

En ansökan om tillstånd ska bland annat innehålla uppgifter om hur verksamheten ska bedrivas och dess organisation, hur verksamheten ska finansieras, vilken personal som ska anlitas och personalens kompetensutveckling samt hur det ska säkerställas att verksamheten bedrivs enligt gällande rätt. Vårdgivaren ska även redovisa ritningar över verksamhetens lokaler samt hyreskontrakt eller andra handlingar som visar att vårdgivaren har dispositionsrätt till lokalerna. Om sökande är en juridisk person ska ansökan även innehålla uppgifter om bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande samt vilka som ingår i ledningen för verksamheten. Även årsredovisning, årsbokslut eller motsvarande sammanställning av den juridiska personens räkenskaper samt verksamhetsberättelse och revisionsberättelse för de närmast föregående räkenskapsåren ska bifogas.

Sekretess ska gälla för uppgift om enskilds affärs- eller driftförhållanden. Sekretessen för sådana uppgifter ska inte gälla beslut i ärenden eller uppgifter i vårdgivarregistret. IVO ska få meddela ytterligare föreskrifter om ansökningsförfarandet.

Återkallelse av tillstånd

Ett tillstånd att bedriva privat tandvårdsverksamhet ska helt eller delvis återkallas om hela eller delar av verksamheten förbjuds, tillståndshavaren medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller vilseledande uppgift, någon tandvårdsverksamhet inte har påbörjats eller kommer att påbörjas eller verksamheten har upphört mer än tillfälligt. IVO ska få förelägga en privat tandvårdsgivare med tillstånd att avhjälpa brist i fråga om insikt och erfarenhet, lämplighet eller ekonomiska förutsättningar. IVO ska på samma sätt få förelägga privata vårdgivare som inte anmält förändringar i den krets av personer som ska anges i ansökan att avhjälpa bristen. Ett sådant föreläggande ska få förenas med vite. En privat tandvårdsverksamhet ska även få förbjudas utan ett sådant föreläggande.

Omprövning av tillstånd

Ett tillstånd att bedriva privat tandvårdsverksamhet ska omprövas av IVO om Försäkringskassan har bestämt att frågan om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska vilandeförklaras. Också om Försäkringskassan beslutat att neka anslutning eller om anslutningen ska upphöra ska tillståndet omprövas. Detsamma gäller om Försäkringskassan beslutat att vänta med att betala ut ersättning på grund av att det är sannolikt att verksamhet hos vårdgivaren kommer att förbjudas. Försäkringskassan ska skynd- samt underrätta IVO om sådana beslut på medium för automatiserad behandling. IVO ska skyndsamt underrätta Försäkringskassan om IVO:s beslut när omprövningen är avslutad och vårdgivaren har ett vilande anslutningsärende eller vårdgivarens ersättning hålls inne. Uppgifterna ska få lämnas ut på medium för automatiserad behandling. Utredningen föreslår också att såväl regionerna som Försäkringskassan ska anmäla till IVO att det finns anledning att anta att tandvårdsverksamhet bedrivs yrkesmässigt utan nödvändigt tillstånd eller att en tillståndshavares lämplighet för att bedriva sådan verksamhet kan ifrågasättas.

Avgift för tillståndsansökan

Utredningen föreslår att IVO ska få ta ut en avgift för ansökningar om tillstånd. Avgiften ska bestämmas till 30 000 kronor, vilket är i nivå med avgiften för tillstånd inom tillståndspliktiga verksamheter på socialtjänstområdet. IVO ska få meddela ytterligare föreskrifter om betalning av avgiften. IVO:s beslut om tillstånd eller avgift för ansökan om tillstånd ska kunna överklagas.

IVO:s åtkomst till uppgifter

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska vara skyldig att på begäran lämna uppgifter till IVO om storleken på de återkrav som under en viss period härrör från en angiven vårdgivare, mottagning eller behandlare. Vidare ska uppgifter ur belastningsregistret om vissa begångna brott avseende de personer som ska nämnas i tillståndsansökan på begäran få lämnas till IVO. Även uppgifter som är hänförliga till underskott på skattekonto ska på begäran lämnas ut till IVO i den utsträckning det behövs för IVO:s tillståndsgivning eller tillsyn avseende yrkesmässig privat tandvårdsverksamhet.

Villkor för anslutning till Försäkringskassans elektroniska system

Förekomst i vårdgivarregistret ska krävas för anslutning

Utredningens föreslår att för att bli ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska det krävas att verksamheten finns i det automatiska registret över verksamheter som omfattas av IVO:s tillsyn och inte har förbjudits att bedriva tandvårdsverksamhet.

Ärende om anslutning ska kunna vilandeförklaras vid misstanke om att verksamheten kommer att förbjudas

Utredningen föreslår att ett ärende om anslutning till det elektroniska systemet ska kunna förklaras vilande för viss verksamhet om det är sannolikt att den verksamheten kommer att förbjudas av IVO.

Avanslutning ska kunna beslutas i fler situationer än i dag

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska få besluta att anslutningen till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra när omständigheterna är sådana att vårdgivaren på grund av de personer som vårdgivaren lämnat uppgift om hade nekats anslutning om det varit fråga om en ansökan om anslutning, oavsett om personen ersätter en annan sådan person och oavsett om en person tillkommer.

Utredningen föreslår vidare att Försäkringskassan ska få besluta att anslutningen till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller vilseledande uppgift i ansökan om anslutning eller inte lämnat uppgift på begäran i ett ärende om upphörande av anslutningen. Detta ska gälla om uppgiften har betydelse för tillämpningen av lagen om statligt tandvårdsstöd eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen.

En verksamhet som inte förekommer i det automatiska registret över verksamheter som omfattas av IVO:s tillsyn eller som har förbjudits, ska avanslutas från det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd. Ett beslut om avanslutning ska gälla från den dag då anledningen till avanslutningen uppstod. I socialförsäkringsdatabasen ska uppgifter få behandlas om åsidosättande av reglerna för det statliga tandvårdsstödet.

Skyldighet för IVO att lämna ut uppgifter ur vårdgivarregistret till Försäkringskassan

Utredningen föreslår att IVO på begäran av Försäkringskassan ska lämna ut uppgifter ur vårdgivarregistret om uppgifterna behövs för kontroll i samband med administration av det statliga tandvårdsstödet. Det ska framgå av registret huruvida tandvårdsverksamhet får lov att bedrivas och om verksamheten är föremål för några begränsningar eller förelägganden om rättelse på grund av missförhållanden.

Ansökan om anslutning ska vara elektronisk

Utredningen föreslår att en ansökan om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system ska vara undertecknad av vårdgivaren med elektronisk underskrift. Vårdgivaren ska intyga på heder och samvete att uppgifterna om faktiska förhållanden är riktiga. Certifikat, till vilket en säker identifieringsfunktion är knuten, ska användas för kontroll av sökandens identitet.

Avgift för att vara ansluten till det elektroniska systemet

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska få ta ut en årsavgift av en mottagning för att denna ska vara ansluten till det elektroniska systemet. Avgiftens storlek ska bestämmas till 5 000 kronor per mottagning. Försäkringskassan ska få meddela föreskrifter om avgiften.

Villkor för och kontroll av utbetalning av statligt tandvårdsstöd

Försäkringskassans utredningsbefogenheter ska utvidgas

Utredningen föreslår att vårdgivaren på begäran ska vara skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar som avser vårdgivarens verksamhet och räkenskaper samt viss behandlares anställnings- eller uppdragstagarförhållande. För kontroll i ärenden om statligt tandvårdsstöd ska namn, personnummer, födelsedatum eller samordningsnummer i socialförsäkringsdatabasen få lämnas ut på medium för automatiserad behandling.

Statligt tandvårdsstöd ska som huvudregel inte få betalas ut om behandlaren saknar legitimation

Utredningen föreslår att statligt tandvårdsstöd som huvudregel endast ska lämnas om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare, legitimerad tandhygienist eller någon som särskilt förordnats att utöva yrke som tandläkare. Statligt tandvårdsstöd ska dock även få lämnas om tandvården delegerats i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) och andra tillämpliga föreskrifter om delegation. Ett beslut om att vänta med att betala ut ersättning till dess att rätten till ersättning har utretts, ska få begränsas till att avse en viss behandlare, oavsett om behandlaren har legitimation eller inte.

Utredningen föreslår att ett beslut om förhandsprövning får begränsas till viss behandlare, oavsett om behandlaren har legitimation eller inte. En begäran om utbetalning ska innehålla uppgift om behandlaren, oavsett om behandlaren har legitimation eller inte.

Försäkringskassan ska få inhämta uppgifter om legitimerad personal på medium för automatiserad behandling

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska få inhämta uppgifter från Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal på medium för automatiserad behandling. Personuppgifterna ska få behandlas för att kontrollera hälso- och sjukvårdspersonals identitet och behörighet i samband med administration av det statliga tandvårdsstödet.

Innehållande av ersättning när patientsäkerheten brister

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska få vänta med att betala ut ersättning till dess att rätten till ersättning har utretts, om det är sannolikt att verksamhet hos vårdgivaren kommer att förbjudas.

Behandlare ska underteckna underlaget för beräkning av statligt tandvårdsstöd

Utredningen föreslår att det underlag för beräkning av statligt tandvårdsstöd som vårdgivaren upprättar ska vara undertecknat av behandlaren. Behandlaren ska med elektronisk underskrift på heder och samvete intyga riktigheten av uppgifterna om behandlaren, patienten, datum när åtgärden slutfördes, tillstånds- och åtgärdskoder samt tandnummer och tandposition. Certifikat, till vilket en säker identifieringsfunktion är knuten, ska användas för kontroll av behandlarens identitet.

Patientens medverkan

Utredningen instämmer i det förslag som lämnades i betänkandet SOU 2021:8 om att Försäkringskassan bör ge patienten information om att en vårdgivare begär tandvårdsersättning för patientens utförda behandling. Försäkringskassan bör i större omfattning än i dag kontakta patienter för att bekräfta att behandling utförts. Patienten bör på Försäkringskassans anmodan få tillfälle att intyga sin identitet, vårdgivarens pris och tidpunkten för behandlingen.

Regionernas verksamhet enligt tandvårdslagen ska omfattas av lagen om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen

Utredningen föreslår att regionerna ska åläggas underrättelseskyldighet enligt lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen och att regionalt ekonomiskt stöd ska omfattas av denna lag. Regionernas underrättelseskyldighet ska endast gälla vid utförande av uppgifter enligt tandvårdslagen och föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen.

Utbyte av uppgifter mellan IVO och Utbetalningsmyndigheten

Utredningens bedömning är att Utbetalningsmyndighetens skyldighet att underrätta IVO om att det finns anledning att anta att lämpligheten att bedriva tillståndspliktig verksamhet kan ifrågasättas, bör omfatta tillståndspliktig tandvårdsverksamhet. Skyldigheten för IVO att lämna uppgifter till Utbetalningsmyndigheten om tillstånd till och anmälan om yrkesmässig verksamhet samt om ägare och ledning för sådan verksamhet, bör omfatta tandvårdsverksamhet.

Ikraftträdande och ekonomiska konsekvenser med mera

Treårig övergångsperiod för tillståndsansökan

Författningsändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2026. Utredningen föreslår dock att den som före ikraftträdandet bedriver tandvårdsverksamhet och till vårdgivarregistret anmält detta ska ansöka om tillstånd senast den 2 januari 2029. Det innebär således en treårig övergångsperiod under vilken vårdgivare kan ansöka om tillstånd. Verksamheten ska få fortsätta att bedrivas i avvaktan på IVO:s beslut.

Ekonomiska konsekvenser och finansiering

Utredningens förslag kommer att innebära vissa ökade kostnader för IVO, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, domstolsväsendet samt för privata och offentliga tandvårdsgivare. Vissa av dessa kostnader är tillfälliga, andra permanenta. För privata tandvårdsgivare innebär utredningens förslag en engångskostnad på 30 000 kronor i tillståndsavgift för varje särskild verksamhet samt 5 000 kronor årligen per mottagning för att vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system. Avgiften för att vara ansluten gäller även offentliga vårdgivares mottagningar. Utredningen bedömer samtidigt att de felaktiga utbetalningarna kommer att minska med cirka 35 miljoner kronor årligen som en följd av utredningens förslag. Vidare kommer staten att få inkomster från de avgifter som föreslås. Statens nettokostnader bedöms uppgå till drygt 50 miljoner kronor årligen under de tre första åren. Från år fyra bedöms däremot de minskade felaktiga utbetalningarna samt inkomsterna från avgifter göra att staten sammantaget

– som en konsekvens av förslagen – får lägre kostnader.

Mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer är ett omfattande och utbrett folkhälsoproblem – såväl globalt som i Sverige. En uppskattning från WHO är att nästan var tredje kvinna i världen någon gång under sin livstid har utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld där förövaren är en nuvarande eller tidigare partner.

I vid mening innebär nämnda våld att som vuxen eller barn utsättas för, eller bevittna, fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld i en nära relation eller i hemmet eller att som vuxen eller barn utsättas för könsrelaterat fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld i samhället. Med våld i samhället avses här våld där förövaren inte är en till offret närstående person. Utredningens mycket ungefärliga uppskattning är att antalet personer som utsätts för sådant våld uppgår till cirka 800 000 personer per år i Sverige, varav cirka 460 000 är vuxna och 345 000 är barn. I relation till besöksfrekvensen i tandvården innebär det, enligt utredningens uppskattning, att cirka 6 procent av de vuxna patienterna och cirka 14 procent av de barn som tandvården möter under ett år, har erfarenhet av nämnda brott eller handlingar.

Görs en avgränsning till fysiskt våld eller hot om fysiskt våld i en nära relation, är antalet som utsätts cirka 157 000 vuxna personer årligen, vilket motsvarar cirka 2 procent av den vuxna befolkningen. Relaterat till tandvårdens nämnda besöksfrekvens under ett år indikerar det att cirka 86 000 av patienterna som tandvården möter under ett år har denna erfarenhet. Med en ytterligare avgränsning till enbart grov misshandel i en nära relation, handlar det om cirka 37 000 vuxna personer som utsätts för detta brott. Detta skulle enligt utredningens ungefärliga uppskattning motsvara cirka 0,5 procent eller cirka 20 000 av de vuxna tandvårdsbesökarna under ett år.

När det gäller barn saknas motsvarande uppgifter om utsatthet under ett enskilt år. I en enkätundersökning från 2017 riktad till barn i årskurs 9 i grundskolan och i årskurs 2 i gymnasiet, angav 44 procent av eleverna att de någon gång hade varit utsatta för någon typ av misshandel av en vuxen inom eller utanför familjen. Med misshandel avsågs i undersökningen fysiskt våld, psykiskt våld, sexuella övergrepp, försummelse samt att uppleva våld mellan föräldrar.

Orofaciala skador efter våld

Våld kan orsaka sjukdomar och skador i tänder och deras olika vävnader, slemhinnor, muskulatur, mjukvävnader i anslutning till munhålan och käklederna liksom käkledskomplexet. De vanligaste typerna av skador hos både vuxna och barn till följd av våld, är skador i tandfästet, luxationsskador och okomplicerade frakturer i tandkronan. De flesta tandskador involverar överkäkens frontparti (framtänderna) som vanligen är de mest utstående i käkarna. Misshandelsvåld är också en vanlig orsak till käkledsfrakturer. Besvären kan vara mycket diskreta och det är inte säkert att den våldsutsatta söker sjukvård eller tandvård för dem. Symtom på en fraktur kan exempelvis vara smärta, palpationsömhet, bettfel (malocklusion) och minskad gapförmåga. Obehandlade käkledsfrakturer kan orsaka orofacial smärta. Även käkledens mjukdelar kan skadas vid yttre våld såsom slag, sparkar eller att käkarna tvingas isär vid våldtäkt. Smärta eller ömhet kan orsakas direkt av att ligamenten tänjs ut eller indirekt på grund av muskelspänning eller tandslitage till följd av stress.

Tandvårdsbehov orsakat av våld

Utredningen har relaterat befolkningsundersökningar, brottsstatistik och registerdata som illustrerar våldets omfattning och karaktäristik till de få vetenskapliga studier som finns när det gäller just tandvårdsbehov hos våldsutsatta. Med stöd av dessa underlag har utredningen gjort den mycket ungefärliga uppskattningen att antalet patienter som har ett tandvårdsbehov orsakat av orofaciala skador efter mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld eller våld i nära relationer i Sverige uppgår till cirka 3 400 personer årligen. Dessa uppskattningar är behäftade med stor osäkerhet, framför allt därför att det vetenskapliga underlaget när det gäller tandvårdsbehov bland våldsutsatta är mycket begränsat.

För att komplettera dessa beräkningar med en annan källa har utredningen använt vissa resultat i en av utredningen genomförd enkätundersökning. Mottagare av enkäten var landets 21 regionala folktandvårdsverksamheter samt organisationerna Sveriges tandläkarförbund, Sveriges Tandhygienistförening samt Privattandläkarna. Baserat på svaren på frågor i enkäten som handlar om hur ofta en behandlare i genomsnitt behandlar en patient för skador som är bekräftat orsakade av våld, har utredningen uppskattat att tandvården behandlar cirka 8 000 patienter årligen för orofaciala skador efter mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld eller våld i nära relationer.

Mot denna bakgrund har utredningen valt att ange intervallet

3 400–8 000 personer som redovisning av uppdraget om att kartlägga hur många personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer på ett sådant sätt att tandvård behövs för att åtgärda skador som uppstår.

Hur tandvården arbetar med frågan om våldsutsatta patienter

Tidig upptäckt, behandling och dokumentation

När det gäller tandvårdens förmåga till tidig upptäckt och upptäckt av fler fall, kan utredningen konstatera att allt fler kliniker ställer frågor om våld till alla vuxna patienter som del i hälsodeklarationen (anamnesen). Av enkätsvaren framträder bilden av ett pågående förändrings- och utvecklingsarbete när det gäller rutiner för frågor om våld. Utredningen uppfattar att viljan och engagemanget finns inom mer eller mindre alla verksamheter som besvarat enkäten – men att man har kommit olika långt.

När det gäller dokumentation kan utredningen konstatera att det vanligaste är att våldsutsatthet endast anges i journalen om patienten bekräftat det eller om det framgår av exempelvis en remiss från hälso- och sjukvården. Användningen av skyddade sökord eller ”maskning” i syfte att hindra att journalanteckningar om våldsutsatthet kan läsas av andra än patienten själv, exempelvis den närstående som utövar våldet, är begränsad. Även inom detta område är det emellertid utredningens bild att många regioner och vårdgivare befinner sig i ett aktivt förändringsarbete och att det i takt med att nya journalsystem och rutiner implementeras, erbjuds allt bättre möjligheter att använda skyddade sökord.

Kunskap om tandvårdens ansvar

Många företrädare för svensk tandvård lyfter behovet av utbildnings- och fortbildningsinsatser. Kunskapsbehovet spänner över många olika områden. Kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer i ett bredare samhällsperspektiv och kunskap om fysiska tecken på våld är några centrala områden. Även utbildningar om tandvårdens ansvar förefaller vara ett behov i många verksamheter. Vissa regioner och vårdgivare har genomfört omfattande utbildningsinsatser för samtlig personal, men den generella bilden är att det alltjämt finns ett betydande utbildningsbehov, om än av varierande omfattning. Utbildning och fortbildning är centralt för att exempelvis en rutin med frågor i samband med anamnestagning ska kunna implementeras på ett bra sätt och få önskad effekt.

Tandvårdens förmåga att agera och ge stöd till våldsutsatta patienter

Att rutinmässigt ställa frågor och dokumentera – inte bara den angivna orsaken till orofaciala skador utan även andra tecken på våldsutsatthet – leder till att behovet av konkret stöd och agerande från tandvårdens sida ofta aktualiseras. För att kunna agera och ge ett bra stöd till våldsutsatta patienter, måste tandvårdens personal känna sig trygg i mötet med patienten, och i förekommande fall med dennes anhörig. Tandvårdens förmåga att agera och ge detta stöd varierar relativt mycket – mellan regioner och mellan olika typer av vårdgivare. Förmågan är avhängig av vilket sätt och i vilken omfattning vårdgivaren aktivt arbetat med utbildnings- och fortbildningsinsatser och har infört rutiner samt metoder med mera.

Tandvårdens samverkan med övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst och andra aktörer

Frågan om brister och hinder för samverkan mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst har varit föremål för flera rapporter och utredningar under senare år. Det faktum att tandvård och hälso- och sjukvård är två olika system med olika kultur, finansiering, ledning och styrning försvårar samverkan. System för journalföring och e-tjänster är åtskilda, kunskapen brister och utbildningsmoment om kopplingen mellan allmän hälsa och munhälsa är få. Bilden av svårigheterna att få till stånd enkla kontaktvägar, system för gemensam journalföring och annat informationsutbyte bekräftas delvis av utredningens enkätundersökning om våldsutsatta patienter i tandvården. En samlad bedömning efter en utvärdering av i vilken utsträckning samverkan sker mellan tandvård och hälso- och sjukvård och socialtjänst när det gäller våldsutsatta, är att det följer samma mönster som för övriga patienter – det vill säga en låg grad av samverkan. Tandvården upplever att det är svårt att veta till vilken funktion eller vårdnivå de ska vända sig, men upplever också en osäkerhet beträffande om de får kontakta andra verksamheter utan att det står i strid med sekretessbestämmelser.

Utredningens bedömning av vilka åtgärder som bör vidtas

För att tandvården ska kunna erbjuda ett väl fungerande stöd till personer som utsätts för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer krävs ett långsiktigt, strategiskt och systematiskt arbete på flera olika nivåer. För att underlätta detta arbete är det utredningens bedömning att vissa åtgärder bör vidtas på nationell respektive på region-/vårdgivar-/kliniknivå. På nationell nivå bör initiativ tas för att

– tandvården ska omfattas av samma skyldigheter som övrig hälso- och sjukvård i frågor om våld i nära relationer,

– tandvården ska ges möjlighet att ta del av de statliga stimulansmedel som genom överenskommelser mellan regeringen och SKR tillförs övrig hälso- och sjukvård, samt att

– tandvården ska ges förutsättningar att dokumentera tecken på våldsutsatthet oavsett var på kroppen tecknen uppträder.

På region-/vårdgivar-/kliniknivå bör initiativ tas för att

– frågor om våldsutsatthet ska ställas till samtliga patienter som en del i anamnestagning,

– utbildning, fortbildning och kompetensutveckling ska prioriteras, samt att

– direkta kontaktvägar till övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, polis och frivilligorganisationer ska underlättas.

Särskilt tandvårdsstöd till våldsutsatta

Nuvarande ersättningsformer ger inte våldsutsatta ett tillräckligt skydd mot höga kostnader

Utredningens uppfattning är att det inte är rimligt att personer som blir utsatta för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld eller våld i nära relationer, utöver det lidande som våldet i sig orsakar, dessutom drabbas av höga tandvårdskostnader. De olika ersättningsformer som finns i dag – såväl offentligt finansierade som privata – ger inte dessa brottsoffer ett tillräckligt skydd. Därför behövs ett förstärkt skydd mot höga tandvårdskostnader för personer som drabbas av orofaciala skador orsakade av mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer.

Tandvård till våldsutsatta ska erbjudas till hälso- och sjukvårdsavgift

Ett förstärkt skydd bör ges genom införande av ett särskilt tandvårdsstöd till våldsutsatta inom ramen för regionernas ansvar för tandvård till personer med särskilda behov. Utredningen föreslår att tandvårdslagens (1985:125) och tandvårdsförordningens (1998:1338) bestämmelser om tandvård för patienter som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid ska kompletteras så att patienter som har behov av särskilda tandvårdsinsatser för orofacial skada till direkt följd av våld omfattas.

Ersättning ska kunna ges för behandling av orofacial skada när övervägande skäl talar för att skadan orsakats av att patienten utsatts för våld på grund av sitt kön, sin sexuella läggning, könsöverskridande identitet eller uttryck, eller annan jämförbar orsak eller när övervägande skäl talar för att skadan orsakats av att patienten utsatts för våld av en närstående.

Uppföljning av reformen

Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att cirka två år efter bestämmelsernas ikraftträdande följa upp hur de tillämpats. Uppföljningen bör bland annat omfatta hur många patienter som erhållit stöd, vilka behandlingar som genomförts samt kostnaderna för den tandvård som utförts med stöd av bestämmelserna. Även behovet av förstärkta kontrollfunktioner för att motverka fusk och felaktiga utbetalningar bör analyseras. Uppföljningen bör göras i samråd med Sveriges Kommuner och Regioner samt Privattandläkarna.

Finansiering och ikraftträdande

Bestämmelser i enlighet med utredningens förslag om tandvårdsbehandling till direkt följd av orofaciala skador som orsakats av våld, beräknas öka regionernas kostnader med cirka 120 miljoner kronor årligen. Statens kostnader för tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet beräknas samtidigt minska med cirka 72 miljoner kronor. Nettokostnaden för reformen beräknas således till cirka 48 miljoner kronor per år, vilket beräknas utgöras av kostnader för att täcka de uteblivna patientavgifterna. Därutöver bör regionerna tillföras 5 miljoner kronor årligen för att fler patienter ska kunna erbjudas behandling vid tandvårdsrädsla.

Utredningen föreslår att regionerna tillförs 125 miljoner kronor per år under treårsperioden 1 juli 2024–30 juni 2027, varav 5 miljoner per år avser behandling vid tandvårdsrädsla. En permanent finansiering från och med den 1 juli 2027 föreslås beslutas med beaktande av resultatet av en uppföljning två år efter ikraftträdandet.

De författningsförslag som utredningen lämnar innebär förändringar i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. Utredningen föreslår att de nya bestämmelserna ska träda i kraft den 1 juli 2024. Äldre bestämmelser ska fortfarande gälla för behandlingar som har påbörjats före författningsändringarnas ikraftträdande.